Trattamento analgesico abbinato a terapia cognitivo-comportamentale è una nuova strategia a due fasi efficace per la gestione del dolore cronico. Questo è quanto riportato nello studio ESCAPE pubblicato sulla rivista JAMA Internal Medicine in cui  veterani militari americani, sottoposti a tale terapia a due step, hanno avuto miglioramento della funzione, diminuita gravità del dolore con un miglioramento del 30% nella disabilità dolore-correlata.

Nonostante la prevalenza e l'impatto funzionale, psicologico, economico del dolore cronico, sono stati effettuati pochi studi di intervento di trattamento su tale dolore cronico in veterani.
Questo studio è stato pensato  per determinare se un intervento a più step di cura è più efficace del trattamento farmacologico classico,  nel ridurre la disabilità dovuto al dolore, gravità del dolore e altri disturbi. Questa nuova strategia è stata impostata in due fasi.

La fase 1 comprendeva 12 settimane di trattamento analgesico ottimizzate secondo un algoritmo, accoppiato con strategie di auto-gestione del dolore. La fase 2 comprende 12 settimane di terapia cognitivo-comportamentale.

Molti dei veterani che hanno preso parte allo studio avevano una significativa esperienza di dolore nel lungo periodo, e come ha dichiarato il dr. Matthew Bair, del Richard L. Roudebush Veterans Affairs Medical Center di Indianapolis, l'Istituto Regenstrief, e la Scuola di Medicina dell'Università dell'Indiana: “i farmaci da soli hanno solo un modesto successo sul loro problema".
Lo studio ESCAPE comprendeva 241 veterani delle guerre in Iraq e in Afghanistan, con dolore cronico alla colonna vertebrale o alle estremità (spalle, ginocchia e anche) cervicale o lombare. La loro età media era di 36,7 anni, e l’88,4% erano uomini; 121 sono stati randomizzati a ricevere questo tipo di intervento a più step e 120 a cure tradizionali.

I pazienti nel gruppo trattato tradizionalmente hanno anche ricevuto dispense didattiche sul dolore muscoloscheletrico, sono stati invitati a discutere il loro dolore con i loro medici, e a continuare l’assunzione dei loro soliti farmaci e delle visite ambulatoriali.

Sia il gruppo di soggetti sottoposti all’intervento a due step che quelli del gruppo tradizionale avevano simili misure del dolore al basale. Il punteggio medio sulla scala Roland Morris Disability Scale (RMDS) era 13,9 (range, da 0 a 24), che rappresenta una disabilità dolore-correlata moderatamente grave.

Allo stesso modo, il punteggio nella sottoscala di interferenza del dolore nella scala Brief Pain Inventory (BPI) aveva un punteggio di 5,4 (range, 0-10) che rappresenta un’interferenza moderatamente grave con le attività a causa di dolore, e il punteggio sulla gravità nella scala Graded Chronic Pain Scale era di 66,2 (range, da 0 a 100) che rappresenta l'intensità del dolore moderata.

Come hanno evidenziato i ricercatori, rispetto alla solita cura, l'intervento a due step ha portato a miglioramenti significativi in tutti gli esiti del dolore a 9 mesi; infatti, i punteggi RMDS erano diminuiti di 1,7 punti (95% intervallo di confidenza [CI], -2.6 a -0.9) dal basale a 9 mesi nel gruppo trattato tradizionalmente rispetto a 3,7 punti (95% CI, -4.5 a -2.8) nel gruppo trattato col nuovo intervento (differenza tra i gruppi, -1,9 punti [95% CI, -3.2 a -0.7]; p=0.002).

I pazienti nel gruppo a due step erano più propensi a mostrare un miglioramento di almeno il 30% nei punteggi RMDS a 9 mesi (rischio relativo, 1.52 [95% CI, 1,22-1,99]; p<0.001), con un numero necessario da trattare di 7.5 per un miglioramento del 30%.

Il dr. Blair ha aggiunto: “La diminuzione della gravità del dolore e il miglioramento del 30% nella disabilità dolore-correlata conseguiti nel corso di questo studio denominato Care for Chronic Pain (ESCAPE) sono stati clinicamente significativi. Abbiamo trovato che il miglioramento è durato per almeno nove mesi".

La riduzione media del punteggio nella sottoscala dell’interferenza sulla scala BPI del dolore era di 0,9 punti (95% CI, -1.2 a -0.5) nel gruppo trattato vs 1,7 punti (95% CI, -2.1 a -1.3) nel gruppo con nuovo intervento (differenza tra gruppi, 0.8 punti [95% CI, -1,3 a -0,3]; p=0.003).

Il punteggio di severità sulla Graded Chronic Pain Scale è stato ridotto di 4,5 punti (95% CI, -7.3 a -1.8) nel gruppo trattato tradizionalmente rispetto a 11,1 punti (95% CI, -13,9 a -8,3) nel gruppo di intervento a due step (differenza tra gruppi, -6,6 punti [95% CI, -10.5 a -2.7]; p=0.001).

I ricercatori pensano che la strategia a due step utilizzata nello studio ESCAPE potrebbe essere estesa particolarmente bene ad altri centri medici VA e altri sistemi di grandi dimensioni di assistenza sanitaria al di fuori del VA. Tuttavia, l'attuazione della strategia per le impostazioni di comunità più piccole o per ambienti privati potrebbe essere impegnativo."

In un editoriale di affiancamento allo studio il dr. Joseph S. Ross, MD, Yale University School of Medicine, New Haven, Connecticut ed editore associato di  JAMA Internal Medicine ha precisato: “ Il dolore muscoloscheletrico è una delle principali ragioni per cui gli adulti vedono il loro medico di base. L'incontro tipicamente inizia con una discussione dei sintomi del paziente e la funzione fisica, continua con la consulenza del medico per perdere peso e impegnandosi in esercizi di riabilitazione, e si conclude con una prescrizione, inizialmente per paracetamolo o un medicinale anti-infiammatori non steroideo, ma spesso l’escalation va verso miorilassanti e oppiacei. Per molti pazienti, si tratta di un ciclo continuo di visite e disagi, senza mai stabilirsi su un piano che gestisca in modo efficace il loro dolore.”

Il dr Ross ha sottolineato che mentre l'intervento dello studio ESCAPE potrebbe non essere del tutto generalizzabile, alcuni aspetti possono essere integrati in qualsiasi pratica di cure primarie, vale a dire: "deliberata l’algoritmo di trattamento analgesico che richiede ai pazienti di provare diversi tipi di farmaci prima di usare gli oppiacei, l'impiego di infermieri, piuttosto che i medici nel dirigere e anticipare il trattamento, e l'importanza di trattare sintomi di accompagnamento di salute mentale, come la depressione, il miglioramento dei quali sarebbe in grado di aiutare la gestione del dolore muscolo-scheletrico e delle cure primarie ".

Emilia Vaccaro

Bair M.J. et al. Evaluation of Stepped Care for Chronic Pain (ESCAPE) in Veterans of the Iraq and Afghanistan Conflicts A Randomized Clinical Trial
JAMA Intern Med. Published online March 09, 2015. doi:10.1001/jamainternmed.2015.97
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