Dolore

Metadone nella dipendenza da oppiacei e nel dolore cronico, nuove linee guida americane per l'uso in sicurezza

L' American Pain Society in collaborazione con altre organizzazioni ha ritenuto necessario stilare delle linee guida con pratiche raccomandazioni all'uso del metadone considerando che tale molecola può aver causato decessi soprattutto agendo a livello cardiaco. Tali linee guida sono state pubblicate sulla rivista The Journal of Pain.

L’ American Pain Society in collaborazione con altre organizzazioni ha ritenuto necessario stilare delle linee guida con pratiche raccomandazioni all’uso del metadone considerando che tale molecola può aver causato decessi soprattutto agendo a livello cardiaco. Tali linee guida sono state pubblicate sulla rivista The Journal of Pain.
Il metadone viene utilizzato per il trattamento della dipendenza da oppiacei e per il trattamento del dolore cronico. 
La sicurezza del metadone è stata messa in discussione da dati che indicano un forte aumento del numero dei decessi per overdose metadone-associato negli ultimi anni che si è verificato in parallelo a un drammatico aumento dell'uso di metadone per il dolore cronico.
L’ American Pain Society and the College on Problems of Drug Dependence, in collaborazione con la Heart Rhythm Society, ha commissionato a un gruppo di esperti interdisciplinari lo sviluppo di una linea guida pratica clinica sulla prescrizione più sicura del metadone per il trattamento della dipendenza da oppioidi e il dolore cronico.
Come parte del processo di sviluppo delle linee guida, l'American Pain Society ha chiesto una revisione sistematica dei vari aspetti relativi alla sicurezza del metadone. 
Dopo una revisione delle prove disponibili, il gruppo di esperti ha concluso che possono essere adottate misure per promuovere l'uso sicuro del metadone. 
Raccomandazioni specifiche includono il bisogno di educare e consigliare i pazienti sulla sicurezza del metadone, l'uso dell’ elettrocardiografia per identificare le persone a maggior rischio di aritmia metadone-associata, l'uso di oppiacei alternativi nei pazienti ad alto rischio di complicazioni legate al corretto prolungamento dell'intervallo QTc elettrocardiografico, maggiore attenzione alla dose iniziale e alla titolazione del metadone, al monitoraggio diligente e al follow-up.
Prima di iniziare un trattamento con metadone, il medico deve effettuare una valutazione individualizzata dei rischi medici e comportamentali per valutare i rischi e i benefici del metadone, considerando le proprietà farmacologiche specifiche del metadone e il profilo degli effetti avversi (Forte raccomandazione, evidenza di bassa qualità).
Il pannello degli esperti raccomanda l'uso del metadone in pazienti con un intervallo QTc basale > 500 ms (forte raccomandazione, prova di bassa qualità).
Viene anche raccomandato ai medici l’uso di oppioidi alternativi nei pazienti con un intervallo QTc basale > 450 ms ma Il pannello raccomanda che i medici considerino la buprenorfina come opzione di trattamento per i pazienti trattati per la dipendenza da oppioidi e che abbiano fattori di rischio per il prolungamento dell'intervallo QTc quando è indicato un agonista o parziale agonista (raccomandazione debole, prova di qualità moderata).
Sebbene queste linee guida si basano su una revisione sistematica, il panel ha identificato numerose lacune di ricerca; la maggior parte delle raccomandazioni sono basate su prove di bassa qualità, e nessuna raccomandazione è basata su prove di alta qualità.
Altri punti sottolineati nelle linee guida sono i seguenti.
L’uso sicuro del metadone richiede competenze cliniche e conoscenze sull’ uso del metadone per attenuare i potenziali rischi, tra cui quelli più gravi legati al rischio di overdose e aritmie cardiache.
Nel trattare l’addiction i medici dovrebbero iniziare con basse dosi come 30-40 mg al giorno.
Nel trattamento del dolore cronico, in soggetti che passano al metadone da altri farmaci vanno utilizzate dosi non più alte di 30-40 mg/d, con incrementi della dose iniziale non superiori a 10 mg/d ogni 5-7 giorni.
I pazienti vanno monitorati per i principali effetti collaterali dovuti all’uso degli oppioidi e vanno, inoltre, valutate eventuali contemporanee somministrazioni di altri farmaci.
In conclusione, dato il numero di decessi potenzialmente evitabili associate con il metadone e la disponibilità di trattamenti alternativi, il pannello degli esperti ha concluso che mitigare i rischi generati dal metodone è giustificato nonostante l'evidenza limitata per stimare il loro impatto potenziale.  E’ urgente continuare le ricerche per confermare l'efficacia delle raccomandazioni contenute in questa linea guida.
Emilia Vaccaro


Chou R. et al. Methadone safety: a clinical practice guideline from the American Pain Society and College on Problems of Drug Dependence, in collaboration with the Heart Rhythm Society. J Pain. 2014 Apr;15(4):321-37. doi: 10.1016/j.jpain.2014.01.494.

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