Meno del 5% dei pazienti ai quali sono prescritti narcotici per il trattamento del dolore cronico sviluppa dipendenza da queste sostanze, il che suggerisce che i timori legati all’impiego di sostanze antalgiche sotto prescrizione medica potrebbero essere esagerati ma necessitano di ulteriore approfondimento, anche in ragione della scarsa qualità metodologica degli studi disponibili nel settore. Queste le conclusioni principali di una metanalisi Cochrane di recente pubblicazione sulla rivista Addiction, che ha avuto come autore principale la dr.ssa Silvia Minozzi del Cochrane Drugs and Alcohol Group di Roma.


“Molti pazienti nel mondo non ricevano un adeguato sollievo dal dolore a causa delle restrizioni eccessive degli enti regolatori sulla disponibilità e l’accesso ai farmaci oppioidi analgesici – scrivono gli autori nell’introduzione al loro lavoro – (…) Un’altra causa di scarso utilizzo di queste sostanze deriva dalla riluttanza dei medici a prescrivere oppiodi a dosaggi adeguati, per i timori legati alla possibile insorgenza di iperalgesia indotta da queste sostanze nonché di possibili eventi avversi, quali l’overdose fatale da oppioidi, lo sviluppo della sindrome di tolleranza e dipendenza da queste sostanze e l’impiego illecito”. 


Lo studio, avente l’obiettivo dichiarato di valutare l’incidenza o la prevalenza della sindrome da dipendenza da oppoidi negli adulti (con o senza storia pregressa di abuso di sostanze) dopo trattamento con analgesici oppiacei, ha analizzato la letteratura esistente sull’argomento a partire dal mese di Gennaio 2011 recensita nei principali database bibliografici biomedici (Medline, Embase, CINHAL e Cochrane Library). Dopo il processo di ricerca e di selezione della letteratura, i dati erano estrapolati per la valutazione statistica, mentre la qualità metodologica degli stessi era determinata tramite impiego di checklist validate.


Diciassette studi, per un totale di 88.235 individui, sono stati utilizzati per la metanalisi: questi includevano 3 rassegne sistematiche, un trial clinico randomizzato controllato, 8 studi cross-sectional e 4 serie di casi clinici non controllati. La maggior parte degli studi includeva pazienti con dolore cronico non-oncologico e solo uno prendeva in considerazione pazienti con storia pregressa di dipendenza. Presi nel loro insieme, gli studi hanno mostrato che il 4,5% dei soggetti ai quali erano prescritti oppioidi sviluppavano dipendenza dal trattamento. Pur sottolineando la piccolezza di questo valore percentuale, la dr.ssa Minozzi ha tuttavia voluto sottolineare l’esistenza di forti differenze dei tassi trovati in ogni studio considerato nella metanalisi – con valori compresi tra lo zero e il 31%. Ad esempio, in uno studio condotto dall’equipe del dr. Boscarino incluso nella metanalisi, il tasso stimato di farmacodipendenza era pari al 25%. Va anche detto, tuttavia, che la popolazione reclutata in questo studio mostrava anche tassi elevati di abuso di alcool e di sostanze illecite che potrebbero spiegare il tasso di farmacodipendenza così alto. Infatti, la metanalisi ha suffragato questa ipotesi osservando come nei tre studi inclusi con informazioni sull’abuso di sostanze, i soggetti con un’anamnesi positiva di abuso farmacologico avessero una probabilità maggiore degli altri pazienti di sviluppare dipendenza farmacologica ai trattamenti antalgici prescritti.


Gli autori del lavoro riconoscono che i dati sull’incidenza e la prevalenza della condizione di dipendenza farmacologica non possono ritenersi conclusivi, in ragione della scarsa qualità metodologica dei dati disponibili. Ciò dovrebbe sollecitare, pertanto, la messa a punto di studi di qualità metodologica superiore, che dovrebbero riportare, innanzitutto, informazioni dettagliate sul paziente , sulle malattie per le quali viene prescritta la sostanza oppioide, il tipo di oppioide, la modalità di somministrazione, i dosaggi e la lunghezza del trattamento prima e dopo l’instaurazione della condizione di dipendenza. Inoltre gli studi dovrebbero chiaramente quali criteri sono impiegati per la valutazione della condizione di dipendenza (ICD-10 o DSM-IV).


“Ciò nonostante – concludono gli autori della metanalisi – in ragione della necessità di trattare nel mondo le malattie responsabili di dolore cronico e non cronico, non va ridimensionato l’impiego di sostanze oppioidi per la loro provata efficacia antalgica e la capacità di migliorare la qualità di vita dei pazienti, indipendentemente dal fatto che la letteratura pubblicata non permetta di trarre un giudizio definitivo sul rischio dipendenza. A tal riguardo, le linee guida raccomandano che “il monitoraggio dell’aderenza al trattamento è cruciale sia per evitare gli abusi farmacologici che per incoraggiarne l’uso appropriato.” (…) Inoltre, esse raccomandano lo screening per l’esistenza di comorbidità potenziale e di fattori di rischio per l’abuso e la dipendenza farmacologica quali l’ansia, la depressione, i disturbi psicotici e un abuso presente o passato di sostanze”.


Minozzi L, Amato L, Davoli M. Development of dependence following treatment with opioid analgesics for pain relief: a systematic review. Addiction 2012. Article first published online; DOI: 10.1111/j.1360-0443.2012.04005.x


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http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1360-0443.2012.04005.x/abstract;jsessionid=CD8B138372B769FF69DB6A82D51B39B6.d03t04