Dolore

Morfina a basse dosi, nel dolore da cancro moderato migliore degli oppioidi deboli

In pazienti con dolore da cancro moderato, basse dosi di morfina riducono l'intensitą del dolore in misura significativamente superiore agli oppioidi deboli, con un altrettanto buona tollerabilitą, rapida azione e costi pił bassi. E' quanto mostrato da uno studio multicentrico italiano pubblicato sulla rivista Journal of Clinical Oncology.

In pazienti con dolore da cancro moderato, basse dosi di morfina riducono l'intensità del dolore in misura significativamente superiore agli oppioidi deboli, con un altrettanto buona tollerabilità, rapida azione e costi più bassi. E’ quanto mostrato da uno studio multicentrico italiano pubblicato sulla rivista Journal of Clinical Oncology.
Le linee guida dell'OMS sulla gestione del dolore oncologico raccomandano un trattamento sequenziale in tre fasi nella scala analgesica. Si comincia dei farmaci non oppioidi per il dolore lieve (fase 1), seguiti dagli oppioidi deboli, come codeina o tramadolo per dolore da lieve a moderata ( punto 2), e quindi oppiacei forti per il dolore da moderato a grave (punto 3).Tuttavia, mancano dati conclusivi di come dovrebbe essere trattato il dolore moderato passando dallo step II in cui si utilizzano gli oppioidi deboli allo step III con gli oppiacei forti a basso dosaggio.
In uno studio multicentrico italiano, della durata di 28 giorni, in aperto randomizzato e controllato, gli adulti con dolore oncologico moderato sono stati assegnati a ricevere un oppioide debole o basse dosi di morfina. L'esito primario era il numero di pazienti responder, definiti come pazienti con una riduzione del 20% dell'intensità del dolore sulla scala di valutazione numerica.
Sono stati inclusi nello studio un totale di 240 pazienti con cancro (118 in trattamento con morfina a basse dosi e 122 nel gruppo trattato con oppioidi deboli). 
Nel gruppo oppioidi deboli, 103 dei 122 pazienti (84,4%) hanno ricevuto una combinazione fissa: 99 pazienti hanno ricevuto la codeina più paracetamolo (dose iniziale media, 1.590 mg), e quattro pazienti hanno ricevuto tramadolo più paracetamolo (950 mg). I rimanenti 19 pazienti (15,6%) hanno ricevuto tramadolo da solo (150 mg).
Nel gruppo morfina, i pazienti sono stati sottoposti una fase di titolazione di 3 giorni con normale rilascio di morfina per via orale fino a 30 mg al giorno, e poi hanno continuato il trattamento con morfina a rilascio lento. La dose mediana dopo la titolazione è stata di 30 mg.
Dopo randomizzazione, i pazienti sono stati monitorati una volta alla settimana, nei giorni 7, 14, 21 e 28.
Tutti i pazienti avevano un’età superiore ai 18 anni, non erano mai stati in trattamento con oppioidi, e avevano moderati punteggi dell'intensità del dolore di 4-6 su 10 punti della scala numerica standard (NRS).
L'effetto superiore della morfina è diventato evidente presto, come hanno sottolineato i ricercatori nel lavoro. Entro la prima settimana, si è verificata una riduzione dell'intensità del dolore del 20% sull’ NRS da un significativamente maggiore numero di pazienti nel gruppo morfina a basse dosi rispetto al gruppo oppioidi deboli (80,9% versus 43,6%; p <0,001).
Stessa cosa a 28 giorni. Una riduzione dell'intensità del dolore del 20% è stato raggiunta da un significativamente maggiore numero di pazienti nel gruppo di morfina a basse dosi rispetto al gruppo oppioidi deboli (88,2% versus 57,7%; p <0,001).
Durante il periodo di studio, 41 pazienti nel gruppo oppioidi deboli (35,0%), sono passati a un oppioide forte come anche 17 pazienti nel gruppo morfina (15,5%).
I sintomi fisici ed emotivi sono stati valutati utilizzando il sistema di valutazione dei sintomi Edmonton. Anche in questo caso i pazienti trattati con morfina hanno avuto migliori risultati (punteggio mediano, 10; range inter quartile [IQR], 6-15) di quelli trattati con oppioidi deboli (punteggio mediano, 19; IQR, 10 - 17; p<0.001).
Riassumendo, la percentuale di pazienti responder è stata più alta nel gruppo morfina a basso dosaggio, già a partire da 1 settimana. La riduzione del dolore clinicamente significativa (≥ 30%) e altamente significativa (≥ 50%) rispetto al basale è risultata significativamente più alta nel gruppo a basso dosaggio di morfina (p <0,001).
Cambiamenti nel trattamento assegnato si sono verificati più frequentemente nel gruppo con oppioidi deboli, a causa di analgesia inadeguata. 
La condizione generale dei pazienti, basata sul punteggio globale dei sintomi Edmonton Symptom Assessment System, è stata migliore nel gruppo morfina. Gli effetti avversi sono stati simili nei due gruppi. Costipazione, vertigini e altri effetti avversi correlati agli oppioidi erano più frequenti o intensi con la morfina che con gli oppioidi.
In un editoriale di accompagnamento, il dr. Stein Kaasa, della Oslo University Hospital in Norvegia ha evidenziato: “Questo studio potrebbe fornire prove a sostegno di poter saltare il secondo gradino della scala del dolore dell’OMS e, così facendo, contribuire a migliorare l'assistenza sanitaria. La scala analgesica OMS è stata sviluppata nel 1986 come un semplice approccio al trattamento del dolore da cancro, ed è stato estremamente utile per insegnare idee semplici di controllo del dolore da cancro in tutto il mondo. Ma l'evidenza scientifica clinica a sostegno dell'uso della scala è stata limitata."
"Le future linee guida-ha proseguito il dr. Kaasa- sul dolore da cancro dovrebbero prendere in considerazione la varietà di oppioidi forti a disposizione oggi. Deve essere esplorato il ruolo potenziale di nuove strategie di oppioidi in prima linea, farmaci adiuvanti, e l'uso sequenziale di oppiacei. Ma prima di questi dettagli bisogna fare una esplorazione scientifica in studi clinici di alta qualità, studi randomizzati e controllati di preferenza”.
In conclusione, in pazienti con cancro e dolore moderato, basse dosi di morfina riducono l'intensità del dolore in misura significativamente maggiore rispetto agli oppioidi deboli. Come ha precisato il dr. Kaasa: “Un semplice approccio OMS in due fasi potrebbe diventare lo standard del futuro e potrebbe essere implementato anche come trattamento analgesico di routine nella pratica oncologia, insieme ad altri metodi appropriati di controllo del dolore da cancro".
Emilia Vaccaro


Bandieri E. et al. Randomized Trial of Low-Dose Morphine Versus Weak Opioids in Moderate Cancer Pain. J Clin Oncol. 2015 Dec 7. pii: JCO610733.
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