Morfina intra-articolare pre incisione, efficace sul dolore da lacrima della cuffia del rotatore

La morfina intra-articolare prima della chirurgia riduce il dolore nelle prime due settimane dopo artroscopia riparatoria per lacrima della cuffia del rotatore. E' quanto riportato in un articolo pubblicato su Archives Orthopaedic and Trauma Surgery.

La morfina intra-articolare prima della chirurgia riduce il dolore nelle prime due settimane dopo artroscopia riparatoria per lacrima della cuffia del rotatore.  E’ quanto riportato in un articolo pubblicato su Archives Orthopaedic and Trauma Surgery.
La lacrima della cuffia dei rotatori è una problematica molto comune che comporta dolore alla spalla e disabilità. Si instaura quando i tendini al termine dei muscoli della cuffia risultano strappati, causando dolore e limitando il movimento del braccio.
Il trattamento chirurgico è indicato nei pazienti con dolore persistente che non riescono ad avere sollievo da una gestione non chirurgica.
La riduzione del dolore a seguito della riparazione della cuffia dei rotatori, in particolare nelle prime 24-48 ore, resta ancora un bisogno non soddisfatto per medici e pazienti.
Nonostante l’uso dei narcotico sia associato a effetti collaterali, che includono nausea, costipazione, depressione respiratoria e disturbi del sonno, questi farmaci sono attualmente il cardine come primo analgesico postoperatorio per la riduzione del dolore.
Il blocco dello scaleno è considerata una valida alternativa analgesica ma non è molto utilizzata perché servono elevate competenze specialistiche anestesiologiche per l’effettuazione.
Sono stati, quindi, implementati agenti anestetici per via intra-articolare, come la morfina che pero’ ha mostrato conclusioni inconsistenti in diversi studi.
La morfina attraverso questa via puo’ agire secondo due meccanismi: sui recettori locali per gli oppioidi inibendo a livello tissutale l’eccitabilità delle terminazioni nocicettive; inibendo il rilascio della sostanza P dalle terminazioni afferenti primarie.
C’è da considerare che, negli studi ad oggi pubblicati, la morfina è stata sempre utilizzata al termine della procedura.
La ketamina è noto per la produzione di analgesia generale e locale impegnando molteplici recettori.
Questo studio mira a confrontare gli effetti additivi antinocicettivi postoperatori della somministrazione pre-incisionale (prima dell’intervento chirurgico) intra-articolare (IA) di ketamina quando combinata con morfina, con due volte la dose di morfina o soluzione salina.
In questo studio prospettico, randomizzato, in doppio cieco, controllato sono stati arruolati pazienti sottoposti ad artroscopica per riparazione della cuffia dei rotatori (ARCR) in anestesia generale.
I pazienti sono stati assegnati in modo casuale a uno dei tre gruppi di intervento. 
Venti minuti prima dell’incisione, è stata somministrata morfina (20 mg/10 ml), ketamina (50 mg + morfina 10 mg/10 ml), o soluzione salina (0,9%, 10 ml) (n=15 /gruppo), ai pazienti divisi appunto in tre gruppi.
L’analgesia postoperatoria nelle prime 24 h consisteva in un'analgesia a base di morfina per via endovenosa controllata dal paziente (IV-PCA) e da trattamento orale di salvataggio con paracetamolo 1000 mg o ossicodone 5 mg.
Il dolore del paziente è stato valutato dopo 24 ore, 2 settimane e 3 mesi attraverso la scala di valutazione numerica (NRS); è stato anche e il consumo di analgesici sono stati documentati.
I dati demografici e peri-operatoria dei pazienti erano simili tra tutti i gruppi. 
I punteggi NRS dopo 24-h e 2 settimane erano significativamente (p<0,05) più bassi in entrambi i gruppi di trattamento rispetto al placebo, ma non sono risultati significativamente differenti tra i due gruppi di intervento.
La morfina attraverso PCA e gli analgesici orali sono stati consumati in modo simile tra i gruppi in tutte le fasi di studio.
In conclusione, sulla base dei risultati di questo studio, la somministrazione di morfina intra-articolare preoperatoria fornisce una significativa analgesia durante le prime due settimane postoperatorie. Gli autori suggeriscono l'uso di morfina pre-operatoria piuttosto che il cocktail di ketamina e morfina alle dosi descritte per l’analgesia post-operatoria. Sono necessari ulteriori studi randomizzati controllati per definire la potenziale riduzione del dolore con tale metodica.
Emilia Vaccaro


Khashan M. et al; Effect of preemptive intra-articular morphine and ketamine on pain after arthroscopic rotator cuff repair: a prospective, double-blind, randomized controlled study. Orthop Trauma Surg. 2015 Oct 17
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