Dolore

Nausea/emesi post-operatoria, nuovo approccio "aggressivo"

Uno studio presentato nel corso del Congresso Annuale dell’ASA (American Society of Anesthesiologists) sostiene la necessità di adottare una profilassi antiemetica più aggressiva nel trattamento degli adulti a rischio di nausea e vomito post-operatori (PONV) dopo anestesia generale (1).

Le Linee Guida (LG) attuali della Società per l’Anestesia Ambulatoriale (SAMBA) sulla gestione di PONV raccomandano la somministrazione pre-operatoria di antiemetici in base al livello del rischio individuale del paziente di andare incontro a PONV (2).

Le opzioni di scelta sono le seguenti:
-    Non somministrare antiemetici se il paziente è a basso rischio
-    Somministrare 1-2 antiemetici per gli adulti a rischio moderato
-    Somministrare 2 o più antiemetici, utilizzando una combinazione di farmaci appartenenti a classi farmacologiche diverse, negli adulti a rischio elevato

Le LG hanno assegnato una percentuale di rischio sulla base del numero di criteri di rischio di Apfel soddisfatti. Questi sono l’appartenenza al sesso femminile, la condizione di non fumatore, una storia pregressa di PONV o cinetosi e l’impiego di oppioidi.
Nella maggior parte dei gruppi di pazienti a rischio, le LG suggeriscono l’impiego in profilassi di un numero di antiemetici inferiore di un’unità rispetto al numero dei fattori di rischio di Apfel soddisfatti.
Tuttavia il dr. Glass, a suo tempo uno dei reviewing editor delle LG SAMBA, ha proposto in questo studio un approccio più aggressivo alla prevenzione di PONV, come da lui già raccomandato nell’editoriale di commento all’uscita delle LG SAMBA (3).

A tal scopo, per determinare se i pazienti destinati a chirurgia ambulatoriale potessero sperimentare outcomes migliori ricevendo un numero maggiore di antiemetici a scopo profilattico, i ricercatori hanno analizzato retrospettivamente i dati di un database clinico USA, lo SCOR (Samba Clinical Outcomes Registry), contenente informazioni di interesse clinico relative a più di 40.000 pazienti.

Nello specifico, sono stati presi in considerazione i dati relativi a 10.027 pazienti, dei quali esisteva documentazione relativa alla somministrazione o meno di un antiemetico di emergenza (outcome primario dello studio). Tutti i pazienti erano stati sottoposti ad anestesia generale ed erano stati trattati con inalazione di gas per il mantenimento dell’anestesia senza ricorrere  a propofol.
I ricercatori hanno sommato, per ciascun paziente, il numero di fattor di rischio Apfel soddisfatti e il numero di antiemetici ricevuti in profilassi. Su questa base, hanno raggruppato i pazienti in 5 gruppi, dall’approccio più conservativo a quello più aperto alla gestione di PONV.

Nel dettaglio, i gruppi erano i seguenti:
1.    Due antiemetici in meno del numero totale di fattori di rischio di Apfel
2.    Un antiemetico in meno del numero totale di fattori di rischio di Apfel
3.    Stesso numero di antiemetici e del numero totale di fattori di rischio di Apfel
4.    Un antiemetico in più del numero totale di fattori di rischio di Apfel
5.    Due antiemetici in più del numero totale di fattori di rischio di Apfel

Dopo esclusione dei pazienti che non rientravano in nessuno dei 5 gruppi sopra menzionati, sono stati presi in esame i dati clinici relativi a più di 9.650 pazienti. Di questi, 448 (4,6) avevano avuto bisogno di ricorrere ad un antiemetico di emergenza nell’unità di cura post-anestesiologica.
Gli antiemetici utilizzati nello studio comprendevano desametasone, prometazina, un antagonista del recettore 3 della serotonina (es: ondasetron), un antagonista del recettore 1 della neurochinina (es: aprepitant), droperidolo/aloperidolo, scopolamina e qualsiasi altro antiemetico.

I risultati dello studio sono stati molto chiari: la probabilità di ricorrere ad un antiemetico di emergenza si è ridotta in maniera incrementale del 23% per ciascun antiemetico aggiunto in fase intra-operatoria per ciascun fattore di rischio di Apfel aggiuntivo (odds ratio= 0,77; IC95%=  0,7 – 0,85; p < 0,01). In pratica, più il trattamento era aggressivo rispetto ai fattori di rischio di Apfel, migliore era l’outcome di trattamento.

La discussione che è seguita alla presentazione dei risultati ha però visto contrapporsi il dr. Glass, autore del lavoro presentato, e il dr. Gan, della Duke University Medical Center a Durham, North Carolina, estensore principale delle LG in questione.
Il dr. Gan, infatti, nel comunicare la pubblicazione nel corso del prossimo anno delle LG SAMBA rivedute e corrette, si è fatto paladino dell’approccio conservativo alla gestione di PONV, sostenendo che, se le nuove LG includeranno più informazioni sui fattori di rischio, l’algoritmo di gestione rimarrà comunque basato sulla valutazione attuale del rischio. Il dr, Gan, inoltre ha stimmatizzato, in disaccordo con il dr. Glass, il comportamento di molti anestesiologi che tendono ad essere meno aggressivi nella profilassi di PONV di quanto raccomandino le stesse LG. La semplice ottemperanza alle LG, dunque, sarebbe sufficiente a garantire una corretta ed efficace gestione di PONV, rendendo inutile l’approccio più aggressivo proposto dal dr. Glass in questo studio.

1.    American Society of Anesthesiologists (ASA) 2013 Annual Meeting: Abstract BOC07. Presented October 15, 2013. Abstract 2300. Presented October 13, 2013.
2.    Gan Tj et al. Society for Ambulatory Anesthesia Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting. Anesthesia & Analgesia: December 2007 - Volume 105 - Issue 6 - pp 1615-1628 doi: 10.1213/01.ane.0000295230.55439.f4 Leggi
3.    Glass PS et al. Practice Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting: Past, Present, and Future. Anesthesia & Analgesia:  December 2007 - Volume 105 - Issue 6 - pp 1528-1529 doi: 10.1213/01.ane.0000295854.53423.8 Leggi



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