Neuropatie periferiche, i trattamenti topici potrebbero essere usati come prima linea contro il dolore?

Il trattamento topico delle neuropatie periferiche con cerotti a base di lidocaina al 5% o capsaicina all' 8% in soggetti adulti è efficace e sicuro in più della metà dei pazienti. E' quanto emerge da una review pubblicata sul Journal of Pain and Symptom Management, e in cui gli autori descrivono numerose prove e un algoritmo a supporto dell'uso di questi farmaci come prima linea in vari gruppi di pazienti, come quelli fragili o anziani.

Il trattamento topico delle neuropatie periferiche con cerotti a base di lidocaina al 5% o capsaicina all’ 8% in soggetti adulti è efficace e sicuro in più della metà dei pazienti. E’ quanto emerge da una review pubblicata sul Journal of Pain and Symptom Management, e in cui gli autori descrivono numerose prove e un algoritmo a supporto dell’uso di questi farmaci come prima linea in vari gruppi di pazienti, come quelli fragili o anziani.
Il dolore neuropatico (NP) si verifica quando esistono patologie all’interno del sistema nervoso oppure il sistema stesso risulta danneggiato. L’NP periferico, che include condizioni quali nevralgie post-traumatiche, nevralgia post-erpetica (PHN), neuropatia diabetica dolorosa (pDPN) e neuropatia collegata al virus dell'immunodeficienza umana (HIV), è estremamente difficile da trattare.
I pazienti con dolore neuropatico periferico (NP) possono raggiungere un sollievo dal dolore solo parziale.
Questo sollievo non completo è possibile grazie ai trattamenti di prima linea per via orale, attualmente raccomandati (antidepressivi triciclici, anticonvulsivanti (inclusi gabapentin e pregabalin), e inibitori selettivi del reuptake di  serotonina e noradrenalina (SSNRIs); queste terapie sono però associate a eventi avversi sistemici.
Trattamenti topici sono attualmente considerati opzioni di seconda o terza linea, ma un recente algoritmo di trattamento farmacologico ha evidenziato la possibilità del loro utilizzo anche come prima linea.
Ciò ha messo in evidenza la necessità di evidenziare i benefici connessi con agenti topici, in particolare circa l'efficacia, l’azione locale mirata e la limitata disponibilità sistemica con conseguenti minimi eventi avversi sistemici e interazioni farmaco-farmaco.
Questa revisione della letteratura si è posta l’obiettivo di valutare le conoscenze ad oggi note circa le terapie topiche attualmente utilizzate per trattare l’NP periferico.
Gli autori hanno anche discusso i dati raccolti, confrontando questa tipologia di trattamento con lo standard di cura orale, in un vero e proprio testa a testa.
E’ stato anche valutato come si inseriscono i regimi di trattamento nel ' mondo reale '.
Ad oggi sono disponibili due trattamenti topici: cerotto medicato di lidocaina al 5% (solo per la nevralgia posterpetica [PHN]) e patch di capsaicina all’8% (per tutti gli NP periferici).
A livello internazionale, mentre gli antidepressivi triciclici, gabapentinoidi e SNRI rimangono le opzioni di trattamento di prima linea, i cerotti di lidocaina al 5% e capsaicina all’8% sono ora raccomandati come terapia di seconda linea per le NP periferiche.
E’ stato anche proposto un algoritmo di cura secondo il quale se un paziente risponde al trattamento locale con i cerotti può continuare con questa terapia, in caso di risposta parziale o nulla il paziente passa al trattamento sistemico.
Cerotto di lidocaina: meccanismo d’azione e studi a supporto
Il cerotto di lidocaina funziona interrompendo il potenziale d'azione sui neuroni attraverso i canali sodio voltaggio-dipendenti, a cui si lega in un rapporto 1:1. Il sollievo dal dolore nel lungo termine con questo patch può essere dovuto sia agli input ridotti a livello periferico del nervo (contrastando la sensibilizzazione centrale) che alla ridotta densità delle fibre nervose nell'epidermide. Ogni cerotto contiene 700 mg di lidocaina e ne possono essere applicati, dallo stesso pazienti, un massimo di tre in contemporanea fino a 24 ore.
Rispetto al testa a testa con lo standard orale di cura (pregabalin), esiste solo uno studio che evidenzia come il patch di lidocaina al 5% comporta un sollievo simile dal dolore associato al PHN, ma non ha raggiunto il criterio di non inferiorità predefinito primario. Tuttavia, in un gruppo di 88 pazienti con PHN, è stata osservata una risposta più alta nei pazienti trattati con lidocaina al 5% rispetto al pregabalin (62,2% vs 46,5%, rispettivamente).
Aspetto fondamentale, sottolineato dagli autori della review, è che la lidocaina cerotto è collegata all’insorgenza di molti meno effetti collaterali rispetto al pregabalin  (p< 0.0001).
Gli aspetti di efficacia e sicurezza della lidocaina topica sono stati evidenziati anche in una revisione Cochrane su 12 studi.
Cerotto di capsaicina: meccanismo d’azione e studi a supporto
La capsaicina è il componente attivo dei frutti del genere Capsicum ed è un agonista del recettore vanilloide-I (TRPVI). 
Essa provoca in primis un aumento della sensibilità dei nocicettori cutanei che esprimono TRPV1, seguita da una persistente desensibilizzazione che porta ad un effetto analgesico durevole. Morfologicamente, la capsaicina provoca una significativa riduzione della densità delle fibre nervose epidermiche, che viene recuperata dopo 24 settimane.
Il patch viene posizionato da un medico per 30-60 minuti e rimosso dopo questo tempo. Possono essere applicati un massimo di 4 cerotti e il trattamento può essere ripetuto dopo 90 giorni.
Sono numerosi gli studi condotti su questo cerotto dimostrando l’efficacia e la tollerabilità del farmaco e il miglioramento del sonno.
Il testa a testa con lo standard di cura, pregabalin, ha evidenziato la non inferiorità del patch di capsaicina, in una vasta gamma di eziologie di NP periferiche, con un tempo di inizio dell’azione antidolorifica inferiore per il cerotto (p<0.0001).
È importante sottolineare che entrambi i trattamenti hanno dimostrato efficace sollievo dal dolore senza il determinarsi di eventi avversi sistemici che in genere sono associati alle terapie orali (sicuramente inferiori per la capsaicina).
L'uso di agenti topici di prima linea può essere di particolare beneficio, hanno evidenziato gli autori, in pazienti in cui la sicurezza e la tollerabilità della terapia orale è una preoccupazione.
Gli autori hanno precisato che esistono altri trattamenti topici, come quelli a base di cannabinoidi, ma la loro efficacia e sicurezza non è supportata da studi randomizzati e controllati.
Altri agenti in formulazione topica, di cui si hanno studi randomizzati, come clonidina, amitriptilina, ketamina non hanno dimostrato differenze significative rispetto al placebo.
In conclusione, agenti topici che hanno un effetto sul sistema nervoso periferico sono efficaci  offrendo un rapido sollievo dal dolore, mirato alle NP periferiche e senza gli effetti collaterali associati con la via sistemica e a volte orale.
Data la provata efficacia e il favorevole profilo di sicurezza della lidocaina (cerotto al 5%) e della capsaicina (cerotto all’ 8%) per adulti con NP periferiche, l'uso di prima linea di questi agenti topici potrebbe essere utile in vari gruppi di pazienti, come quelli in cui ci sono preoccupazioni circa gli effetti collaterali sistemici, pazienti fragili o anziani.
Sommer C, Cruccu G. Topical Treatment of Peripheral Neuropathic Pain: Applying the Evidence. J Pain Symptom Manage. 2016 Dec 29. pii: S0885-3924(16)31199-X. doi: 10.1016/j.jpainsymman.2016.09.015.
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