Neurostimolazione nel trattamento del dolore neuropatico e della fibromialgia, ecco cosa dicono le nuove linee guida europee

Dolore

Sono state recentemente pubblicate le linee guida EAN (European Federation of Neurological Societies) sulla neurostimolazione e il dolore neuropatico. Il documento affronta varie condizioni dalla fibromialgia al dolore neuropatico sottolineando per ognuna l'efficacia di differenti tipologie di neurostimolazione. I ricercatori, tra cui il prof. Giorgio Cruccu della Sapienza Università di Roma sottolineano la bassa-moderata qualità delle prove raccomandando nuovi studi su ampia scala. Le linee guida, alla cui stesura hanno partecipato anche il prof. Giorgio Cruccu e il dr. Andrea Truini del dipartimento di Neurologia e Psichiatria della Sapienza Università di Roma, sono state pubblicate sull' European Journal of Neurology.

Sono state recentemente pubblicate le linee guida EAN (European Federation of Neurological Societies) sulla neurostimolazione e il dolore neuropatico. Il documento affronta varie condizioni dalla fibromialgia al dolore neuropatico sottolineando per ognuna l’efficacia di differenti tipologie di neurostimolazione. I ricercatori, tra cui il prof. Giorgio Cruccu della Sapienza Università di Roma sottolineano la bassa-moderata qualità delle prove raccomandando nuovi studi su ampia scala. Le linee guida, alla cui stesura hanno partecipato anche il prof. Giorgio Cruccu e il dr. Andrea Truini del dipartimento di Neurologia e Psichiatria della Sapienza Università di Roma, sono state pubblicate sull’ European Journal of Neurology.
Ad oggi sono state prodotte poche raccomandazioni evidence-based sull’efficacia e la sicurezza della neurostimolazione (NS) per il dolore cronico.
Nel 2007 sono state pubblicate le prime linee guida sulla NS per il dolore neuropatico stilate dalla European Federation of Neurological Societies (EFNS). 
Queste comprendevano stimolazione del nervo periferico, stimolazione del midollo spinale (SCS), stimolazione cerebrale profonda (DBS), stimolazione della corteccia motoria epidurale (MCS) e la stimolazione transcranica magnetica ripetitiva (rTMS).
Nel frattempo sono stati pubblicati i risultati di nuovi studi su altre tecniche come la stimolazione elettrica diretta transcranica (tDCS) della corteccia motoria primaria (M1) o dorsolaterale della corteccia prefrontale (DLPFC), l’EAN ha approvato il GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation) come modello di valutazione delle raccomandazioni e sono state aggiunte anche nuove condizioni di dolore tra cui fibromialgia, sindrome da dolore regionale complesso di tipo I (CRPS I) e dolore cronico post-chirurgia della colonna e delle gambe (CBLP) (chiamato failed back surgery syndrome or FBSS), per la quale la neurostimolazione centrale è stato ampiamente valutata.
I ricercatori hanno precisato nel lavoro che queste nuove raccomandazioni sono state limitate alla neurostimolazione centrale perché le prove sulle stimolazioni periferiche sono caratterizzate da una grande eterogeneità dei metodi.
Queste linee guida dovevano fondamentalmente rispondere a 10 domande. Le prime 4 domande sono riferite all’aggiunta della SCS alla gestione medica convenzionale in pazienti con dolore neuropatico periferico intrattabile o con CRPS1 o con CBLP anche nel caso di CBLP post chirurgia rispetto alla solo gestione medica convenzionale. Nella quinta domanda il dubbio è sull’uso della DBS per ridurre il dolore nei pazienti con dolore neuropatico intrattabile; sempre per questi pazienti la sesta domanda è incentrata sull’uso della MCS. Nella settima e nell’ottava entra in ballo la rTMS , se questa tecnica è in grado di ridurre il dolore nei pazienti con dolore neuropatico e nei pazienti con fibromialgia. La nona e la decima sono incentrate sulla tDCS e sulla sua utilità nel ridurre il dolore nei pazienti con dolore neuropatico o fibromialgia.
A tal fine sono state analizzate banche dati alla ricerca di studi clinici prospettici che parlassero di queste tecniche applicate alle patologie citate.
Riportiamo le raccomandazioni emesse dopo l’analisi dei risultati dei vari studi.
Stimolazione del midollo spinale
C'è raccomandazione debole per l'uso di SCS aggiunto alla terapia medica convenzionale rispetto alla gestione medica convenzionale nella neuropatia diabetica dolorosa, CLBP e CRPS I, e per l'uso dell’SCS come alternativa al nuovo intervento in CBLP post-chirurgica (bassa o moderata qualità delle prove).
Stimolazione cerebrale profonda
Data la bassissima qualità delle prove e l'incertezza sugli effetti della DBS, la raccomandazione per la DBS nel dolore neuropatico è inconcludente. I ricercatori raccomandano di condurre uno studio prospettico randomizzato e studi controllati che forniscano dati attendibili sull’efficacia della DBS. Inoltre sottolineano che è importante definire il più sicuro e più efficace metodo DBS, specialmente per quanto riguarda l'obiettivo. Vanno utilizzati algoritmi diagnostici e strumenti di screening per meglio caratterizzare il tipo di dolore e per determinare quali condizioni sono più propensi a rispondere alle DBS.

Stimolazione della corteccia motoria epidurale
Per l'uso della MCS nel dolore neuropatico cronico refrattario viene fuori una raccomandazione debole. Servono studi prospettici che possano valutare meglio i fattori predittivi dell'esito dell’MCS, particolarmente la risposta all’rTMS e la densità dei recettori degli oppioidi.
Stimolazione transcranica magnetica ripetitiva
Sull’utilizzo di questa tecnica le raccomandazioni sono deboli  per dolore neuropatico e fibromialgia e ci sono raccomandazioni inconcludenti riguardo l'uso nella CRPS (uno studio). L’rTMS dovrebbe essere applicata controlateralmente nel dolore neuropatico localizzato o oppure nell'emisfero sinistro nel dolore neuropatico diffuso o fibromialgia, utilizzando un’alta frequenza (5 Hz o più) di stimolazione (nel lavoro i ricercatori danno maggiori dettagli sull’effettuazione della tecnica). Sono inconcludenti le raccomandazioni per quanto riguarda l’rTMS a livello della DLPFC in caso di fibromialgia e di dolore neuropatico.
Stimolazione transcranica a corrente continua
A causa della bassa qualità delle prove i risultati per questa tecnica sono marginalmente positivi. Le raccomandazioni sono inconcludenti per l'uso della tDCS in caso di fibromialgia. Vi è una debole positiva raccomandazione per l'uso della tDCS nel dolore neuropatico periferico ma inconcludente nel dolore da lesioni del midollo spinale (tre studi negativi con qualità delle prove molto bassa). Anche qui servono ulteriori studi.
Queste raccomandazioni verranno aggiornate tra 5 anni; intanto, come sottolineato dai ricercatori, data la scarsa-moderata qualità delle evidenze servono nuovi grandi studi multicentrici sulla neurostimolazione non invasiva e invasiva.
Cruccu G. et al.  EAN guidelines on central neurostimulation therapy in chronic pain conditions. Eur J Neurol. 2016 Oct;23(10):1489-99. doi: 10.1111/ene.13103. Epub 2016 Aug 11.
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