Dolore

Nevralgia del trigemino, quando Ŕ coinvolto il conflitto neurovascolare?

Un conflitto neurovascolare grave è fortemente associato con il lato del dolore nella nevralgia trigeminale classica ed è quasi sempre causato da un'arteria ubicata nella zona di ingresso della radice del nervo, mentre nei pazienti con problematica meno accentuata potrebbe non essere coinvolto il contatto neurovascolare nell'eziologia della malattia.

Questo è quanto emerge da un grosso studio pubblicato sulla rivista Brain, in cui i ricercatori spiegano che questa diversità di comportamento a seconda del grado di conflitto potrebbe essere importante quando vengono selezionati i pazienti per l'intervento chirurgico.

Il conflitto neurovascolare è il contatto tra un nervo cranico e una struttura vascolare (arteriosa o venosa). Questo contatto può essere causa di vari disturbi quali emi-spasmo facciale, nevralgia trigeminale, disfagia e disfonia, acufene o tinnitus.

In caso di conflitto neurovascolare, il vaso coinvolto presenta progressive alterazioni della mielina che riveste il nervo, così che a livello delle fibre nervose si crea un contatto diretto e quindi patologico, con il vaso suddetto. Ciò comporta un’alterazione della conduzione dello stimolo nervoso che si manifesta con uno o più dei sintomi sopra menzionati.

Studi precedenti per valutare l’importanza del conflitto neurovascolare nell’insorgenza della nevralgia trigeminale hanno portato a risultati contrastanti. E’ pur vero che questi trial sono stati effettuati su piccoli campioni e su popolazioni selezionate provenienti da dipartimenti di neurochirurgia.

Capire l'importanza di un conflitto neurovascolare è fondamentale per l’eziologia della classica nevralgia del trigemino.
Inoltre, è importante per la gestione clinica perché la trasposizione di un vaso sanguigno in decompressione microvascolare è generalmente considerato il trattamento chirurgico di prima scelta nella classica nevralgia del trigemino medicalmente refrattaria quando questa è presente con grado elevato.

Tale procedura consente di allentare la pressione che i vasi sanguigni esercitano sul nervo trigemino. L’intervento viene eseguito in anestesia generale e richiede un'incisione dietro l'orecchio, sul lato della testa in cui si manifesta il dolore. Attraverso un piccolo foro praticato nel cranio (craniotomia), il chirurgo allontana eventuali vasi sanguigni che premono sul trigemino e pone un distanziatore morbido tra le strutture.

Il presente studio è il primo lavoro prospettico sistematico in un ambiente neurologico; è stato effettuato su un’ampia popolazione rappresentativa, utilizzando neuroimaging di alta qualità e con l’ausilio di un neuroradiologo non a conoscenza dei sintomi.

Secondo l'ipotesi di accensione, un contatto neurovascolare danneggia la guaina mielinica del nervo trigemino che rende le afferenze sensoriali ipereccitabili.
Studi anatomici hanno confermato che la zona di ingresso principale o di transizione del nervo trigemino è un sito di de-mielinazione in pazienti con nevralgia del trigemino classica da conflitto neurovasculare.

L’obiettivo di questo lavoro è stato quello di valutare la presenza, la localizzazione e l'origine (arteriosa rispetto a venosa) del conflitto neurovascolare nella nevralgia del trigemino classica.
I ricercatori hanno ipotizzato che il conflitto neurovascolare grave è  associato con il lato dolorante.

A tal fine sono stati reclutati pazienti afferenti al Danish Headache Centre tra aprile 2012 e novembre 2013 con diagnosi di nevralgia del trigemino classica unilaterale. Considerando i criteri di inclusione ed esclusione sono stati inseriti nello studio alla fine 135 pazienti che sono stati sottoposti a risonanza magnetica 3,0 T .
Il conflitto neurovascolare grave è stato definito come lo spostamento o atrofia del nervo trigemino.

L’età media di insorgenza della malattia era di 53,0 anni (95% intervallo di confidenza media 40,5-55,5) e l'età attuale era 60,1 anni (95% intervallo di confidenza% significa 57,5-62,7). Il 61% dei pazienti (95% intervallo di confidenza 52-69%) erano di sesso femminile.

I risultati hanno mostrato che c'era una elevata prevalenza di contatti neurovascolari su entrambi i lati, ma il contatto neurovascolare era più diffuso sul lato sintomatico (89%) rispetto all’ asintomatico (78%) (p=0,014) e la sua presenza era significativamente associata al lato dolorante (OR=2,4 [95% intervallo di confidenza (IC) 1,2-4,8, p=0,017)].
Considerando la presenza di un contatto neurovascolare sul lato sintomatico come test diagnostico per classica nevralgia del trigemino, la sensibilità è stata dell’ 89%, mentre la specificità del 22%.
Nel 70% dei pazienti è stato osservato un contatto neurovascolare bilaterale.

La prevalenza di contatto neurovascolare nella zona di ingresso alla radice era simile tra lato sintomatico e asintomatico (81% vs 70%, p=0,100), ma il contatto neurovascolare che coinvolge un'arteria era più diffuso sul lato sintomatico (74% contro 56%, p=0,001).

I contatti neurovascolari gravi erano notevolmente più presenti sul lato sintomatico rispetto all’ asintomatico [53% contro il 13%, P<0,001, OR = 11,6 (95% CI 4,7-28,9), P<0,001].
La sensibilità e la specificità di una grave contatto neurovascolare erano 53% e 87%, rispettivamente.

Quasi tutti i gravi contatti neurovascolari sul lato sintomatico avevano coinvolto una o più arterie al contrario dei semplici contatti neurovascolari sempre sul lato sintomatico (99% contro 58%, P< 0,001).

I pazienti con conflitto neurovascolare grave più frequentemente avevano una problematica bilaterale (80% contro 58%, p=0,005 rispetto a quelli senza grave contatto neurovascolare sul lato sintomatico).

In conclusione, questo lavoro dimostra che un conflitto neurovascolare grave è fortemente associato con il lato del dolore nella nevralgia trigeminale classica ed è quasi sempre causato da un'arteria ubicata nella zona di ingresso della radice del nervo.

Sulla base di questa forte associazione, i ricercatori sottolineano che un conflitto neurovascolare grave è un importante fattore eziologico di nevralgia del trigemino classica che è causato da arterie
I risultati indicano anche che in alcuni pazienti con questa problematica non è coinvolto il conflitto neurovascolare nell'eziologia della malattia oppure questo puo’ essere un fattore che contribuisce all’insorgenza in combinazione con altri fattori sconosciuti.

Il grado di conflitto neurovascolare potrebbe quindi essere importante quando vengono selezionati i pazienti per l'intervento chirurgico.

Emilia Vaccaro

Maarbjerg S. et al. Significance of neurovascular contact in classical trigeminal neuralgia. Brain. 2014 Dec 24. pii: awu349
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