Nuove linee guida USA sulla prevenzione dell'emicrania episodica

Dolore
Sono appena state pubblicate su Neurology due nuove linee guida dell’American Academy of Neurology (AAN) e dell’American Headache Society (AHS) dedicate alla prevenzione dell’emicrania episodica, una con i farmaci su prescrizione e l’altra con i FANS e le cosiddette ‘terapie complementari’. La novità è di rilievo in quanto le precedenti raccomandazioni dell’AAN sulla profilassi dell'emicrania episodica erano più che datate, essendo uscite nel 2000.

Secondo quanto indicato nel primo documento, sette diversi farmaci hanno dimostrato di essere efficaci per prevenire gli attacchi di emicrania episodica e un'altra mezza dozzina sono probabilmente utili. Le due società scientifiche hanno anche identificato alcuni prodotti da banco (OTC), compresi gli integratori a base di erbe, di efficacia provata o probabile, dove per provata efficacia si intendeva un vantaggio significativo dimostrato in almeno due studi randomizzati di alta qualità.

Le linee guida sanciscono anche il principio che i trattamenti preventivi nei pazienti emicranici possono ridurre gli attacchi, ma spesso non vegnono fatti da coloro che potrebbero trarne beneficio.

I farmaci su prescrizione indicati come di provata efficacia contro l'emicrania, con raccomandazione di livello A, sono un triptano, tre beta-bloccanti e tre anti-epilettici, mentre, secondo le linee guida, l’unico prodotto da banco di cui è dimostrata l’efficacia è l’estratto di farfaraccio (Petasites hybridus o P. officinale).

Da notare che le nuove linee guida non affrontano la questione dell'utilizzo del Botox o di altri farmaci a base di tossina botulinica per l'emicrania, perché questi agenti sono stati oggetto di una review separata pubblicata dall’AAN nel 2008. In quel documento si diceva che la tossina botulinica era "probabilmente inefficace" per prevenire l'emicrania episodica. Nel frattempo, tuttavia, il botox è stato approvato per la prevenzione dell'emicrania cronica e l'AAN ha fatto sapere che si stanno sviluppando nuove linee guida su questo tema.

Per quanto riguarda i farmaci su prescrizione, i sette indicati dalle linee guida con un livello di raccomandazione A, sono il divalproex sodico, valproato di sodio, toprimato, metoprololo, propranololo, timololo e frovatriptan.

Un'altra mezza dozzina di farmaci su prescrizione, tra cui antidepressivi, beta-bloccanti e triptani sono stati classificati come "probabilmente efficace" sulla base di uno trial di alta qualità o due di qualità moderata.

Nessun FANS si è dimostrato di provata di efficacia con raccomandazione di livello A, ma molti, tra cui naprossene, ibuprofene, ketoprofene e fenoprofene sono probabilmente efficaci. Altri prodotti da banco probabilmente efficaci comprendono il magnesio, la riboflavina, l’istamina, e l’estratto preparato in CO2 di tanaceto detto MIG99m un prodotto fitoterapico..

Nella lista dei farmaci “probabilmente" o "forse" inefficaci figurano, invece, lamotrigina, clomipramina, acebutololo, clonazepam, nabumetone, oxcarbazepina, telmisartan, montelukast. In una sorta di ‘terra di mezzo’, classificati come " efficaci" o con prove insufficienti o contraddittorie di efficacia, ci sono oltre 30 farmaci appartenenti a 15 diverse classi.

Nella conferenza stampa di presentazione delle nuove linea guida, uno degli autori Stephen Silberstein, della Thomas Jefferson University di Philadelphia, ha spiegato che tre sono le novità più salienti rispetto all’edizione 2000.

Innanzitutto, il topiramato è stato promosso al livello A di raccomandazione grazie ai risultati positivi di cinque nuovi studi randomizzati fatti dopo la pubblicazione delle precedenti linee guida.

Al contrario, due farmaci che avevano un punteggio alto nell'edizione iniziale – verapamil e gabapentin – sono stati declassati perché le evidenze più recenti non ne convalidavano pienamente l’efficacia.

Silberstein ha poi detto che le linee guida non hanno affrontato l’aspetto dell’entità dell’efficacia di un dato farmaco, ma solo la forza delle evidenze a sostegno della loro superiorità rispetto al placebo.

L’autore ha anche sottolineato che secondo le stime, il 38% di tutti i pazienti emicranici potrebbe beneficiare di trattamenti di profilassi, specie in presenza di fattori quali attacchi molto frequenti, uso di farmaci per il trattamento acuto al di sopra dei limiti consigliati o il mancato sollievo offerto da questi farmaci. Ciononostante, solo un terzo circa dei pazienti che potrebbero essere buoni candidati per la profilassi fanno un trattamento preventivo di qualche tipo.

Troppo spesso, ha commentato l’esperto, i farmaci di profilassi non vengono raccomandati ai pazienti che potrebbero beneficiarne oppure se ne danno dosi troppo basse per essere efficaci o, ancora, si prescrivono farmaci che non funzionano.

S. Silberstein, et al. Evidence-based guideline update -- pharmacologic treatment for episodic migraine prevention in adults: Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the American Headache Society" Neurology 2012; 78: 1337-45.
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S. Holland, et al. Evidence-based guideline update -- NSAIDs and other complementary treatments for episodic migraine prevention in adults: Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the American Headache Society" Neurology 2012; 78:1346-53.
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