Dolore

Nuove raccomandazioni per la gestione del dolore nell'artrite reumatoide

Un gruppo di reumatologi aderenti alla cosiddetta 3e Initiative (dove le tre e stanno per evidence, expertise, exchange) hanno stilato una serie di raccomandazioni evidence-based per la gestione del dolore con la terapia farmacologica nei pazienti con artrite infiammatoria (prevalentemente artrite reumatoide) e un nuovo algoritmo di trattamento di uso clinico. Il documento è stato pubblicato da poco online sulla rivista Rheumatology.

Tra i firmatari del lavoro anche l'italiano Carlomaurizio Montecucco, professore di reumatologia all'Università di Pavia e past president della SIR.

La 3e Initiative è una collaborazione internazionale mirata a promuovere la pratica clinica evidence-based in reumatologia sviluppando raccomandazioni pratiche che affrontino importanti problemi clinici. L’obiettivo del 2010 era appunto di sviluppare raccomandazioni per l’uso della farmacoterapia nella gestione del dolore nei pazienti affetti da artrite infiammatoria integrando le evidenze di letteratura con l’esperienza di un ampio gruppo di reumatologi di levatura internazionale.

Al lavoro del 2010 hanno partecipato 453 reumatologi provenienti da 17 Paesi e attraverso una votazione formale 89 di essi, in rappresentanza di ciascun Paese, hanno sviluppato le raccomandazioni per la gestione del dolore nell’artrite infiammatoria, con l’obiettivo di fornire una guida di pronta applicazione nella pratica clinica.

Tra le raccomandazioni rientrano:

1. la misurazione di routine del dolore utilizzando la scala analogica visiva (VAS), la scala di valutazione numerica e quella di valutazione verbale;
2. l’impiego del paracetamolo come prima scelta nel trattamento del dolore persistente;
3. il no ai glucocorticoidi sistemici per il trattamento del dolore di routine a meno che non sia presente anche infiammazione;
4. l’uso di antidepressivi triciclici (TCA) e neuromodulatori solo come adiuvanti e nessun uso di miorilassanti o benzodiazepine per alleviare il dolore;
5. l’'aggiunta di un farmaco con un diverso meccanismo d’azione, se il paracetamolo o la monoterapia con un FANS sono risultati inadeguati, ma senza combinare tra loro due o più FANS;
6. l’utilizzo della dose più bassa efficace di FANS;
7. particolare attenzione alle linee guida esistenti per la sicurezza di specifici farmaci durante il concepimento, la gravidanza e l’allattamento;
8. la possibilità di abbinare tranquillamente il metotrexate con dosi standard di paracetamolo e/o FANS (escluse dosi antinfiammatorie di aspirina, > 650 mg/die);
9. l’uso del paracetamolo come prima scelta per alleviare il dolore nei pazienti con comorbidità gastrointestinali, ma solo un uso cauto dei FANS non selettivi in combinazione con gli inibitori della pompa protonica (PPI) o degli inibitori selettivi della COX-2 con i PPI;
10. l’uso del paracetamolo come prima scelta per alleviare il dolore nei pazienti con ipertensione preesistente, o con una malattia cardiovascolare o renale, e solo un uso molto prudente dei FANS, inclusi gli inibitori selettivi della COX-2, in questi pazienti.

Il primo firmatario del documento, Samuel L. Whittle, reumatologo del Queen Elizabeth Hospital e dell’Università di Adelaide, in Australia, ha spiegato in un’intervista che non ci sono sorprese nelle raccomandazioni finali, ma dal processo di stesura del documento è emersa chiaramente la scarsità di dati di buona qualità sull’efficacia e la sicurezza dei farmaci analgesici per i pazienti con artrite infiammatoria. Questa sì è stata una sorpresa, considerando quanto sono prescritti questi farmaci dai reumatologi ai loro pazienti, e indica che è necessaria ancora molta ricerca in questo settore.

Tra le domande importanti ancora aperte vi è la misura in cui i pazienti con artrite infiammatoria necessitano di un’assunzione regolare di analgesici nell'era che stiamo vivendo di controllo aggressivo (e generalmente coronato da successo) dell'infiammazione. Curiosamente, i pochi dati esistenti suggeriscono che l'uso dei FANS e degli analgesici oppioidi non è diminuito negli ultimi dieci anni e potrebbe perfino essere aumentato). Altra questione irrisolta è il ruolo di nuovi farmaci modulatori del dolore (come i gabapentinoidi) in questa popolazione di pazienti, nella quale sono evidentemente necessari studi prospettici ben progettati su farmaci analgesici, da soli, in combinazione o in sequenza.

Infine, gli esperti hanno sviluppato un algoritmo per la gestione farmacologica del dolore nell’artrite infiammatoria.

Il 20% dei reumatologi partecipanti all’iniziativa ha indicato che l’algoritmo avrebbe cambiato la loro pratica. L'impatto sulla pratica è stato stimato separatamente per ciascuna delle raccomandazioni, e la percentuale di reumatologi per il quale ciascuna raccomandazione avrebbe cambiato la sua pratica è risultata variabile da meno del 5%, al 16,7% per quanto riguarda la raccomandazione su antidepressivi, neuromodulatori, e miorilassanti, fino a un massimo del 30% per la raccomandazione relativa alla misurazione di routine del dolore. Nel complesso, ci si può aspettare che le raccomandazioni appena pubblicate potranno far cambiare almeno un aspetto della pratica clinica nella maggior parte dei reumatologi.

Daniel H. Solomon, dell’Harvard Medical School di Boston, commentando il documento appena uscito, ha detto che le sfide più grandi nella gestione del dolore associato all’artrite reumatoide o alle altre artriti infiammatorie comprendono la distinzione tra il dolore infiammatorio e quello non infiammatorio, determinare il miglior approccio per il trattamento del dolore infiammatorio e definire il ruolo dei farmaci che vengono tipicamente utilizzati per le sindromi da dolore centrale nell’artrite reumatoide, quali ad esempio gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina, gli inibitori della ricaptazione della serotonina e della noradrenalina, i TCA e gli anticonvulsivanti. Un’altra questione importante ancora senza risposta, ha sottolineato l’esperto, è se un trattamento precoce possa cambiare il decorso del dolore non infiammatorio nell’artrite reumatoide.

S.L. Whittle, et al. Multinational evidence-based recommendations for pain management by pharmacotherapy in inflammatory arthritis: integrating systematic literature research and expert opinion of a broad panel of rheumatologists in the 3e Initiative.
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