Oppiacei in gravidanza, ok ma sotto giusto controllo. Il parere degli esperti americani

Gli oppiacei possono essere utilizzati anche nelle donne in gravidanza in caso di dolore cronico come raccomandato da diverse linee guida internazionali. L'American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) ha appena rivisto le proprie linee guida sull'uso di oppiacei durante la gravidanza sottolineando quando e come andrebbero utilizzati questi farmaci.

Gli oppiacei possono essere utilizzati anche nelle donne in gravidanza in caso di dolore cronico come raccomandato da diverse linee guida internazionali. L’American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) ha appena rivisto le proprie linee guida sull'uso di oppiacei durante la gravidanza sottolineando quando e come andrebbero utilizzati questi farmaci.


Le linee guida forniscono una revisione aggiornata delle opzioni di trattamento farmacologico, tra cui metadone, buprenorfina, naltrexone e naloxone.
I medici sottolineano come vadano accuratamente valutati gli effetti negativi dell'uso eccessivo degli oppiacei, che possono essere molto più dannosi per la mamma e il bambino. 

Gli autori dell’aggiornamento hanno affermato che il trattamento con assistenza farmacologica migliora l'adesione ai programmi di cura prenatale e ai trattamenti di dipendenza ed è collegato a un rischio ridotto di complicanze in gravidanza.
  
Il trattamento con assistenza farmacologica rimane il trattamento raccomandato anche se, secondo le linee guida, in determinate situazioni cliniche può essere considerato il ritiro medico supervisionato.
  
L'uso di oppioidi durante la gravidanza è aumentato, in parallelo con l'epidemia di oppiacei nella popolazione generale. Le donne in gravidanza che usano gli oppiacei sono a maggior rischio di complicazioni e morti associate alla gravidanza. La dipendenza non trattata è stata anche correlata a comportamenti ad alto rischio, come la prostituzione e la criminalità, che possono esporre le donne in gravidanza alle infezioni sessualmente trasmesse, alla violenza, ai problemi legali e all'arresto.

 Il trattamento ausiliario rimane il trattamento preferito perché il ritiro è associato ad alti tassi di recidiva e a scarsi risultati. La ricaduta è associata a gravi rischi, come la trasmissione di agenti infettivi, il sovradosaggio accidentale come conseguenza della diminuzione della tolleranza, della mancanza di cure prenatali e delle complicanze ostetriche. Il ritiro medico controllato può essere considerato nelle donne che non accettano il trattamento con un agonista oppioide o quando il trattamento non è disponibile. In questo caso, un medico esperto nel trattamento della dipendenza perinatale dovrebbe controllare la cura, con consenso informato della donna.

Le linee guida enfatizzano anche il follow-up multidisciplinare a lungo termine, che dovrebbe includere un supporto medico e sociale.
Viene raccomandato anche lo screening universale di “addiction perinatale” a partire dalla prima visita prenatale e l’utilizzo di uno strumento di verifica verbale convalidato, che è preferibile ai test sull’urina. 

Le linee guida forniscono anche informazioni dettagliate sulla cura antepartum, intrapartum e postpartum nelle donne che utilizzano oppioidi durante la gravidanza.
  
Gli esperti sottolineano che l'uso sempre maggiore di oppiacei in gravidanza è stato anche accompagnato da un forte aumento della sindrome da astinenza neonatale, (Newborn Abstinence Syndrome o NAS), patologia che racchiude le manifestazioni cliniche che si verificano nel neonato la cui madre ha assunto regolarmente oppiacei (metadone, eroina, morfina e pentazocina) durante la gravidanza. Queste manifestazioni, tipiche di una vera e propria crisi d’astinenza, sono causate dalla brusca interruzione, con il parto, dell’apporto di queste sostanze al feto. 

Le linee guida raccomandano il monitoraggio di questa sindrome da parte di un pediatra.
Come precisato dagli autori: "La sindrome da astinenza neonatale è spesso vista nei neonati che sono stati esposti prenatalmente agli oppiacei, è importante ricordare che si tratta di una condizione attesa e trattabile che non ha alcun effetto significativo sullo sviluppo cognitivo”.
  
Le donne con stabilità mentale, che non usano droghe illecite e non hanno controindicazioni (come l'infezione da HIV) dovrebbero essere incoraggiate ad allattare al seno, secondo le linee guida anche se l’allattamento andrebbe sospeso nel momento in cui venisse ripreso l’utilizzo di questi farmaci/sostanze d’abuso.

Infine, le linee guida sottolineano un adeguato sostegno psicosociale postpartum, come il trattamento di disturbi dell'uso di sostanze e programmi di prevenzione della ricaduta. Le donne dovrebbero inoltre avere accesso di routine ai servizi contraccettivi e alla consulenza contraccettiva come parte del trattamento di disturbi dell'uso di sostanze, in quanto il rischio di gravidanza non pianificata è elevato nelle donne con disturbi dell'uso di sostanze e può arrivare fino all'80%.

Nel periodo postpartum si verificano molti cambiamenti a cui le donne devono abituarsi come la privazione del sonno, la cura di un neonato ed eventualmente i sintomi della depressione postpartum.  Donne con disturbi dell'uso di oppiacei affrontano questi cambiamenti insieme alle sfide della loro dipendenza, che senza trattamento e sostegno, possono spesso portare alla ricaduta. Queste linee guida sono destinate ad aiutare ostetrici e ginecologi nella cura delle loro pazienti.

Committee Opinion No. 711 Summary: Opioid Use and Opioid Use Disorder in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2017 Aug;130(2):488-489. doi: 10.1097/AOG.0000000000002229.
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