Dolore

Oppiacei in pazienti con malattia renale cronica, aumenta il rischio di decesso

E' noto che l'uso di oppiacei è associato a un aumento della mortalità e dei rischi di ricovero in ospedale per tutti i pazienti indipendentemente dalla funzionalità renale. In un lavoro appena pubblicato sul Clinical Journal of American Society of Nephrology i ricercatori hanno scoperto che il rischio di decesso sarebbe più alto nei pazienti con malattia renale cronica (CKD) da moderata a grave.

E’ noto che l'uso di oppiacei è associato a un aumento della mortalità e dei rischi di ricovero in ospedale per tutti i pazienti indipendentemente dalla funzionalità renale. In un lavoro appena pubblicato sul Clinical Journal of American Society of Nephrology i ricercatori hanno scoperto che il rischio di decesso sarebbe più alto nei pazienti con malattia renale cronica (CKD) da moderata a grave.

"Si stima che il 58% degli individui con CKD soffra di dolore cronico, una prevalenza da due a tre volte quella della popolazione generale" ha evidenziato Tessa Novick, del dipartimento di medicina interna, divisione di nefrologia, presso la Johns Hopkins University e colleghi.

I ricercatori hanno aggiunto che: “In questi pazienti sono comuni la neuropatia, le malattie vascolari periferiche e le sindromi dolorose tipiche delle malattie renali, come l'osteodistrofia (difettosa formazione di tessuto osseo) e la calcifilassi”.

Quest’ultima è una sindrome rara ma potenzialmente letale, caratterizzata dalla comparsa di ulcerazioni progressive e dolorose della cute associate a calcificazione dello strato medio delle arterie di calibro medio e piccolo della cute.

Tuttavia, la malattia renale limita le opzioni terapeutiche per il controllo del dolore, in gran parte a causa della relativa controindicazione ai FANS.
Gli oppioidi sono un'alternativa e oltre il 40% degli individui con CKD avanzata riceve prescrizioni di oppioidi.

La letteratura sui rischi associati all'uso di oppioidi nelle malattie renali si è ampiamente concentrata sulla popolazione in dialisi e poco si sa sulla CKD pre-dialisi. "

Gli autori del presente lavoro hanno ipotizzato che dosi più elevate di oppioidi potessero aumentare il rischio di eventi avversi; hanno dunque esaminato i dati del Geisinger Health System della Pennsylvania relativi a 42.246 pazienti in cure primarie con o senza CKD che stavano ricevendo oppioidi o FANS tra il 2008 e il 2017.

Sono stati esclusi i pazienti in stadio terminale di malattia renale.
Gli oppioidi più comunemente prescritti includevano ossicodone, tramadolo, idrocodone e codeina.

Il rischio di morte e il ricovero sono stati confrontati tra i gruppi che ricevevano oppioidi per la prima volta e chi riceveva FANS, categorizzando l'esposizione ai farmaci oppioidi espressi come equivalenti orali in milligrammi di morfina ([MME] da uno a 59 o 60).

Le prescrizioni di oppioidi da 1–59 e ≥60 MME erano associate a un rischio più elevato di morte (HR, 1,70; IC 95%, 1,41-2,05 per 1–59 MME; HR, 2,25; IC 95%, 1,82-2,79 per ≥60 MME) e ricovero in ospedale (HR, 1,38; IC al 95%, da 1,30 a 1,46 per 1–59 MME; HR, 1,68; IC al 95%, da 1,56 a 1,81 per ≥60 MME) rispetto alle prescrizioni FANS, quando la valutazione era effettuata a un eGFR di 80 ml/min per 1,73 m2.

Il rischio relativo di morte associato con un MME superiore a 60 era più elevato a GFR inferiore (ad es. EGFR, 40 ml/min per 1,73 m2; HR, 3,94; IC al 95%, 2,70-5,75; p per interazione, 0,01).

Quando i gabapentinoidi sono stati usati come farmaco di confronto, solo per MME superiori a 60 erano significativamente associati a un rischio maggiore di decesso (HR, 2,72; IC 95%, 1,71-4,34), sebbene sia l'1-59 che il 60% erano associati al rischio di ricovero (HR, 1,22; IC al 95%, da 1,04 a 1,43 per 1–59 MME; HR, 1,54; IC al 95%, da 1,28 a 1,86 per ≥60 MME).

I ricercatori hanno concluso che, mentre gli studi sui pazienti in dialisi hanno dimostrato che l'uso di oppioidi è associato ad un aumentato rischio di alterazione dello stato mentale, delle fratture, del sonno scarso e della sospensione della dialisi oltre alla morte e al ricovero, questo studio è uno dei primi a valutare i pazienti con eGFR inferiori che non hanno ancora raggiunto la malattia renale allo stadio terminale.

"La domanda clinica manifesta è come trattare meglio il dolore in una popolazione con opzioni terapeutiche limitate", hanno scritto gli autori.  "Sono necessarie ulteriori ricerche sul dosaggio ottimale nei pazienti con funzionalità renale ridotta, e sul dosaggio e sui rischi associati alle terapie non oppioidi.

Per i pazienti con riduzione dell'eGFR e prescrizioni di oppiacei, è fondamentale la consulenza sui possibili rischi associati agli oppioidi, la promozione di terapie non farmacologiche e la regolare valutazione del fatto che il beneficio del controllo del dolore superi tali rischi. ”

Novick T. K., et al. Associations of Opioid Prescriptions with Death and Hospitalization across the Spectrum of Estimated GFR

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