Oppioidi in pazienti con danno osteoartrosico, cosa dicono le raccomandazioni americane?

Numerose associazioni americane che studiano il dolore hanno evidenziato come l'uso degli oppioidi va moderato cercando di utilizzare maggiormente terapie non farmacologiche o farmacologiche a base di antinfiammatori non steroidi in pazienti con dolore osteoarticolare e in quelli sottoposti a trattamento di sostituzione del ginocchio e anca. Recentemente anche al congresso americano SGIM 2017 è stato ribadito che l'uso di antinfiammatori non oppioidi può apportare maggiori benefici rispetto all'uso di oppiacei nel controllare il dolore cronico.

Numerose associazioni americane che studiano il dolore hanno evidenziato come l’uso degli oppioidi va moderato cercando di utilizzare maggiormente terapie non farmacologiche o farmacologiche a base di antinfiammatori non steroidi in pazienti con dolore osteoarticolare e in quelli sottoposti a trattamento di sostituzione del ginocchio e anca. Recentemente anche al congresso americano SGIM 2017 è stato ribadito che l’uso di antinfiammatori non oppioidi può apportare maggiori benefici rispetto all’uso di oppiacei nel controllare il dolore cronico. 

La prescrizione di oppioidi ha subito un aumento negli ultimi anni, non solo in Paesi come gli Stati Uniti si parla di una vera epidemia di prescrizioni, ma anche in Europa. Gli oppioidi sono frequentemente prescritti per il dolore artrosico all'anca e al ginocchio. 

Spesso l’eccessivo utilizzo di queste terapie anche come prima scelta contro il dolore è stato dettato da diversi fattori, tra cui la mancanza di comprensione da parte di medici e infermieri del ruolo degli antinfiammatori non steroidei, farmaci altrettanto efficaci sul paziente.

Nel caso di pazienti sottoposti a sostituzione congiunta del ginocchio sono evidenti gli effetti nocivi degli oppiacei quindi nel lungo periodo.
In questi pazienti sarebbe necessario diminuire le quantità di oppioidi utilizzati prima della chirurgia per migliorare i risultati dopo l'intervento chirurgico. L'uso di oppiacei può anche essere modificato prima dell'intervento chirurgico in modo da poter garantire migliori risultati chirurgici. 

Una revisione della letteratura dello scorso inverno ha evidenziato come i farmaci oppiacei dovrebbero essere inseriti nel trattamento del dolore da artrite, precisando come utilizzare le linee guida per il loro uso nell’ artrite e come “educare” lo staff sanitario circa l'uso di oppioidi come fattore di rischio modificabile.
Studi recenti dimostrano che i farmaci oppioidi non solo aumentano il rischio di dipendenza nel paziente, ma può anche portare a risultati peggiori dopo chirurgia sostitutiva dell’articolazione.

L'obiettivo di questa revisione è quello di descrivere le raccomandazioni per l'uso di oppiacei in pazienti con artrite dell'anca e del ginocchio e dopo chirurgia di queste regioni scheletriche. 
Nell’articolo gli autori sottolineano che le più importanti associazioni scientifiche americane come l’American Collage of Rheumatology o l’American Academy of Orthopaedic Surgeons  suggeriscono l’uso di modalità non farmacologiche in prima istanza per il paziente con malattie degenerative croniche o traumi e poi FANS ma non oppioidi. L’ACR raccomanda fortemente l’uso di oppioidi solo quando il paziente non abbia risposto non farmacologiche o antinfiammatorie non steroidei in caso di pazienti con osteoartrosi sintomatica. Sempre l’ACR preferisce prima l’artroplastica e poi se il problema non si risolve l’uso degli oppiacei.

L’American Geriatric Society ha richiesto uno studio per valutare la terapia oppioide nell’anziano con dolore persistente moderato-severo affiancato da un questionario che tenga conto delle comorbidità.
Nel lavoro viene ribadito un altro concetto fondamentale cioè che l’effetto degli oppioidi sui risultati scarsi sembra essere un fattore modificabile. In un recente lavoro è stato chiesto ai pazienti di ridurre il loro uso di oppiaceo prima della chirurgia. 

La riduzione delle dosi di oppiacei preoperatoria (del 50%) ha portato risultati significativamente migliori rispetto ai pazienti che sono rimasti al solito dosaggio. Modificare le dosi vuol dire anche ridurre gli effetti negativi quindi diviene importante identificare i pazienti in cui ridurre la dose per avere efficacia mantenuta e meno EA. Ci sono anche pazienti in cui bisogno identificare fattori di rischio per poter dare la dose piena dell’oppioide come nel caso di pazienti con depressione, ansia, pensieri catastrofici.
Vanno ovviamente anche identificati quei pazienti a rischio di abuso.

In conclusione, è necessario identificare i fattori di rischio individuali per ogni paziente prima di iniziare una terapia a base di oppioidi e verificare prima se è possibile effettuare un trattamento diverso non farmacologico oppure a base di FANS. In alcuni casi le dosi dell’oppioide vanno ridotte in modo da consentire buona efficacia e ridotta tossicità ma ci sono anche pazienti a chi va dato il dosaggio pieno per raggiungere il risultato atteso.

O'Neal RM et al. Narcotic Use: A Modifiable Risk Factor for Hip and Knee Arthroplasty. J Surg Orthop Adv. Winter 2016;25(4):227-233.

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