Dolore

Oppioidi nel dolore cronico, identificati 10 predittori di overdose

Un recente studio pubblicato sul Canadian Medical Association Journal evidenzia molteplici fattori predittori di overdose da oppioidi in persone che avevano ricevuto una prescrizione di oppioidi per il dolore cronico. I predittori includevano depressione, una storia di overdose e il fatto di avere più prescrittori o farmacie.

Un recente studio pubblicato sul Canadian Medical Association Journal evidenzia molteplici fattori predittori di overdose da oppioidi in persone che avevano ricevuto una prescrizione di oppioidi per il dolore cronico. I predittori includevano depressione, una storia di overdose e il fatto di avere più prescrittori o farmacie.

Il dolore cronico colpisce il 20% della popolazione mondiale ed è comunemente gestito con gli oppioidi. Una revisione sistematica del 2021 di 60 studi osservazionali ha rilevato che gli oppioidi sono prescritti al 27% degli adulti che convivono con dolore cronico, con una maggiore prevalenza di prescrizione in Nord America che in Europa. Nel 2018, il 13% delle persone in Canada (di età ≥ 15 anni) hanno segnalato l'uso di un analgesico oppioide nell'ultimo anno. L'uso di oppioidi è associato a gravi danni, tra cui dipendenza e overdose non fatale e fatale.

Da gennaio a settembre 2022, 5.360 decessi sono stati attribuiti alla tossicità da oppioidi in Canada. Sebbene determinare il contributo relativo degli oppioidi prescritti e illeciti sia complesso, uno studio su 2.910 decessi correlati agli oppioidi in Ontario, Canada, ha rilevato che, nel 2016, un terzo dei deceduti aveva una prescrizione attiva di oppioidi e a più del 75% era stato prescritto un oppioide entro 3 anni dalla morte.

L'uso di oppioidi soggetti a prescrizione è stato associato all'uso illecito di droghe. Uno studio di coorte condotto su 59.804 adulti nella Columbia Britannica, in Canada, ha rilevato che i pazienti a cui erano stati prescritti oppioidi per il dolore non oncologico avevano una probabilità 8 volte maggiore di iniziare l'uso di farmaci per iniezione rispetto ai pazienti naïve agli oppioidi.

Diverse revisioni sistematiche hanno esplorato i predittori di overdose da oppioidi fatale e non fatale in seguito a prescrizione per dolore cronico. Le associazioni più costantemente riportate con l’overdose da oppioidi erano dosi più elevate di oppioidi, comorbilità di salute mentale, co-prescrizione di sedativi, status socioeconomico inferiore e una storia di overdose da oppioidi.

Tuttavia, queste revisioni presentano limitazioni importanti, tra cui la mancanza di un pool statistico di misure di associazione,una valutazione inadeguata del rischio di bias, ricerche obsolete, un focus su popolazioni selezionate come adulti più anziani o persone che sono state incarcerate e incapacità di valutare la certezza complessiva delle prove.
Per tale motivo in questo nuovo studio i ricercatori hanno cercato di identificare i predittori di overdose fatale e non fatale dopo prescrizione di oppioidi per il dolore cronico che affrontassero queste limitazioni.

Secondo Li Wang, professore associato presso il dipartimento di anestesia della McMaster University in Cananda, e colleghi, "diverse revisioni sistematiche hanno esplorato i predittori di overdose da oppioidi, fatale e non fatale, a seguito di una prescrizione per dolore cronico".
Tuttavia, queste revisioni sono state ostacolate da limitazioni che includevano “la mancanza di un pool statistico di misure di associazione, una valutazione inadeguata del rischio di bias e ricerche obsolete”, hanno scritto.

I ricercatori hanno affrontato queste limitazioni attraverso una revisione sistematica e una meta-analisi di 28 studi che hanno esplorato i predittori di overdose da oppioidi sia fatali che non fatali.

Le informazioni sono state cercate su MEDLINE, Embase, CINAHL, PsycINFO e Web of Science fino al 30 ottobre 2022 e riguardavano studi osservazionali che esplorassero i predittori di overdose da oppioidi dopo la loro prescrizione per il dolore cronico.
E’ stata eseguita una meta-analisi a effetti casuali per tutti i predittori riportati da 2 o più studi utilizzando l’odds ratio (OR) e intervalli di confidenza al 95% (CI).
Nel complesso, il campione combinato comprendeva 23.963.716 pazienti provenienti da Stati Uniti, Regno Unito e Canada. I pazienti avevano un'età media di 52 anni e il 52% erano donne.

I predittori supportati da prove di certezza da moderata ad alta includevano: una storia di overdose (OR=5,85; IC al 95%, 3,78-9,04); quattro o più farmacie (OR=4,92; IC al 95%, 4,35-5,57); tre o più prescrittori (OR=4,68; IC 95%, 3,57-6,12); prescrizione di fentanil (OR=2,8; IC al 95%, 2,3-3,41); attuale disturbo da uso di sostanze (OR=2,62, IC 95%, 2,09-3,27); un dosaggio di oppioidi pari o superiore a 90 mg (OR=2,57; IC al 95%, 2,08-3,18); depressione (OR=2,22; IC al 95%, 1,57-3,14); qualsiasi diagnosi di salute mentale (OR=2,12; IC al 95%, 1,73-2,61); disturbo bipolare (OR=2,07; IC al 95%, 1,77-2,41); e pancreatite (OR=2; IC al 95%, 1,52-2,64);
I rischi assoluti tra i pazienti con questi predittori variavano da due a sei su 1.000 per overdose fatali e da quattro a 12 su 1.000 per overdose non fatali.

I ricercatori hanno anche identificato quelli che hanno definito predittori “da piccoli a banali” di overdose, che includevano diabete, ipertensione, malattie del fegato, uso di tabacco, numero di prescrizioni di naloxone e razza bianca rispetto ad altre razze ed etnie.

Hanno evidenziato che due dei maggiori predittori includevano il fatto di avere più prescrittori e farmacie, “entrambi collegati al disturbo da diversione e da uso di oppioidi”.
“Sono stati sviluppati programmi di monitoraggio dei farmaci soggetti a prescrizione per affrontare questo problema, ma la loro efficacia nel ridurre i danni legati agli oppioidi è incerta”, hanno scritto.

In conclusione, i ricercatori hanno identificato 10 predittori fortemente associati al sovradosaggio da oppioidi. La consapevolezza di questi predittori può facilitare il processo decisionale condiviso riguardo alla prescrizione di oppioidi per il dolore cronico e informare le strategie di riduzione del danno
Wang e colleghi anche tenuto a sottolineato che le prove da sole non sono sufficienti per guidare il processo decisionale clinico per la gestione del dolore cronico, “che richiede anche la considerazione dei valori dei singoli pazienti”.

Tuttavia, "i nostri risultati dovrebbero rivelarsi utili per comunicare i rischi di overdose ai pazienti al momento di decidere se iniziare una sperimentazione con oppioidi per il dolore cronico e faciliteranno un processo decisionale condiviso e basato sull'evidenza", hanno concluso.

Li Wang et al., Predictors of fatal and nonfatal overdose after prescription of opioids for chronic pain: a systematic review and meta-analysis of observational studies CMAJ. 2023 Oct 23;195(41):E1399-E1411.
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