Dolore

Paracetamolo e codeina, le cose da sapere per un utilizzo sicuro

In caso di febbre o di dolore di lieve entità, possiamo ancora assumere la pasticca di paracetamolo oppure corriamo dei rischi? E nei bambini sotto quale dosaggio possiamo stare tranquilli? Dopo gli inviti dell’Fda sull’interruzione dell’utilizzo di farmaci a base di paracetamolo sopra un certo dosaggio e in combinazione con la codeina, seguiti dalle limitazioni imposte dall’Ema e dall’Aifa, il quadro sull’utilizzo di queste molecole è abbastanza complicato.

Per cercare di fare chiarezza, la Sigm, Società Italiana di Medicina Generale, attraverso il responsabile della segreteria scientifica, il dott. Pierangelo Lora Aprile, ha di recente pubblicato un documento dettagliato che comprende anche una serie di raccomandazioni.

Ne abbiamo parlato con il dott. Lora Aprile per evidenziare gli aspetti principali del problema e per cercare di fare chiarezza al fine di favorire un utilizzo sicuro.

Italia-Usa: situazioni diverse di utilizzo del paracetamolo Innanzitutto bisogna chiarire che la situazione italiana è ben diversa da quella americana in cui l’abuso di paracetamolo, in combinazione con altri farmaci, a scopo stupefacente è purtroppo molto esteso. In questi casi il paracetamolo a dosi superiori ai 500 mg è associato a farmaci oppiacei quali l’idrocodone o l’ossicodone che negli Usa hanno portato a numerosi episodi di intossicazione accompagnati da insufficienza epatica.

Per tale motivo l’Fda ha chiesto, nel gennaio 2011, che la quantità di paracetamolo nelle combinazioni farmacologiche non superi i 325 mg e di effettuare tale adeguamento nel giro di 3 anni. Infatti, lo scorso gennaio l’Fda ha chiesto ai medici di famiglia l’interruzione della prescrizione di combinazioni e con posologia superiore ai 325 mg.

Il dott. Lora Aprile ha dichiarato a Pharmastar :”Il paracetamolo ha un alto profilo di sicurezza basti pensare che è concesso anche in gravidanza. In Italia la situazione è nettamente diversa da quella americana, in quanto nel nostro Paese non ci sono fenomeni di abuso e di conseguente insufficienza epatica. Va ribadito che è un farmaco efficace; il suo meccanismo d’azione non è del tutto chiaro, ma si sa che la sua azione si esplica a livello sinaptico. Il paracetamolo modula il segnale in arrivo e lo riduce indipendentemente dalla natura dello stesso, che sia nocicettivo o strutturale, tale molecola agisce sempre. E’ importante sottolineare che tale farmaco è controindicato nelle malattie epatiche e per chi assume alcolici con continuità e in quantità superiori al normale utilizzo quotidiano e alla tolleranza individuale (per questo è necessario controllare la funzionalità epatica in chi fa uso di alcolici in modo continuativo). .”

Raccomandazioni per l’utilizzo del paracetamolo In Europa e soprattutto in Italia, nella pratica clinica, non sono stati evidenziate problematiche di una certa rilevanza a causa del paracetamolo. Nel nostro Paese, il paracetamolo da solo viene in genere utilizzato alla dose di 500 mg come antipiretico e, in genere, viene assunto ogni 4-6 ore e alla dose di 1000 mg a scopo antalgico per un massimo di tre volte al giorno; queste posologie non causano i danni riportati per la popolazione americana, dove, ripetiamo, si tratta di abuso.

Il dott. Lora Aprile ha aggiunto: “In Italia andrebbe usata negli adulti la formulazione da 1000 mg, come soglia ci si può spingere ai 4-6 gr, anche se nell’uso continuativo è meglio non superare i 3 gr. I medici di famiglia, in genere, non prescrivono dosaggi superiori ai 500 mg,  proprio perché non c’è ancora un’esatta conoscenza dell’azione antalgica. In Usa c’è stato per anni un abuso di questa molecola grazie all’enorme disponibilità soprattutto di prodotti da banco. La regolamentazione imposta dell’Fda è stata necessaria per limitare i numerosi casi di insufficienza epatica correlati a queste somministrazioni.”

Problematiche connesse all’uso della codeina In Italia, e in generale in Europa, il discorso si è spostato soprattutto su un’altra molecola che è la codeina, utilizzata sia nell’adulto che nel dolore pediatrico post operatorio.

Nell’agosto del 2012 l’Ema ha deciso di rivedere le raccomandazioni per l’uso sicuro della codeina considerando che tra il 1969 e il 2012 erano stati registrati 10 decessi tra la popolazione pediatrica a seguito alla somministrazione di codeina e 3 casi di insufficienza renale severa. Le dosi, in tutti i casi, erano corrette ma tutti i piccoli pazienti erano ultra-metabolizzatori e 3 “extensive” metabolizzatori (soggetti che metabolizzano più velocemente la codeina a morfina).

Tale molecola è, infatti, rischiosa in una sottopopolazione di pazienti definiti ultra-metabolizzatori perché hanno una variante genica dell’enzima citocromo P450 2D6 metabolizzante i farmaci, che metabolizza più rapidamente la codeina trasformandola in morfina. Questa trasformazione, aumentando le concentrazioni di morfina nel sangue, aumenta il rischio di depressione respiratoria, in modo particolare nei bambini.

L’Ema ha, quindi, deciso di proibire l’uso della codeina per il controllo del dolore post-operatorio nei bambini sottoposti a adenoidectomia e/o tonsillectomia.

Anche in questo caso, in Italia potremmo stare abbastanza tranquilli visto che, nella popolazione caucasica questa variante genica è diffusa solo per il 5% della popolazione, ma considerando che stiamo diventando sempre più multietnici è doveroso stare in allerta visto che alcuni popoli, ad esempio gli Etiopi, hanno percentuali di diffusione di tale variante ben superiore (in alcuni casi si arriva al 29%).

Per tale motivo, il comitato di valutazione del rischio per la farmacovigilanza dell’Agenzia Europea dei Medicinali (PRAC), ha deciso di proibire l’utilizzo della codeina nei bambini al di sotto dei 12 anni di età e nei ragazzi al di sotto dei 18 anni dopo interventi di tonsillectomia e adenectomia, proprio per evitare apnee e depressione respiratoria. Anche l’Aifa, a quel punto, ha recepito le raccomandazioni Ema e ha anche ritirato dal commercio italiano le associazioni paracetamolo-codeina rivolte al paziente pediatrico.

Quando e come prescrivere la codeina La codeina andrà prescritta dal medico nei casi opportuni e la terapia non dovrà superare i tre giorni. Passato questo periodo il medico dovrà rivalutare la situazione del paziente e decidere se continuare o meno il trattamento.

Il dott. Lora Aprile ha commentato così le limitazioni riguardo la codeina: “La codeina è molto prescritta in Italia in quanto è l’oppiaceo più tollerato e ha anche considerato più sicuro dal paziente (che ovviamente non pensa alla sua trasformazione in morfina). In Italia, i farmaci a base di codeina vengono somministrati tutti sotto controllo medico; la decisione presa dall’Ema e adottata dall’Aifa è fondamentale se si pensa ai bambini più piccoli in cui il sistema enzimatico di trasformazione della codeina non è ottimale e se si pensa ai vari incidenti che hanno poi generato questo allarme. Per quanto riguarda gli adulti, gli ultra metabolizzatori sono più rari e comunque c’è un’equi-analgesia con i metabolizzatori normali (rapporto 1:1.5).”

L'Ema inoltre ha avviato una rivalutazione del rapporto beneficio/rischio dei medicinali contenenti codeina utilizzati per le malattie dell’apparato respiratorie nei bambini di età inferiore ai 18 anni e ciò ha prodotto un divieto di assunzione di codeina per questa popolazione pediatrica in corso di malattie respiratorie.

Alternative alla codeina
D’altra parte, come avevamo già analizzato un paio di mesi fa in un articolo di PharmaStar quando avevamo parlarto delle alternative alla codeina nel paziente pediatrico, esistono diverse molecole con efficacia equivalente se non superiore e con rischi nettamente inferiori come ci aveva raccontato anche la Dott.ssa Franca Benini, Responsabile del Centro Regionale Veneto di Terapia Antalgica e Cure Palliative Pediatriche, Dipartimento di Pediatria, Università di Padova.

Parlando di prodotti alternativi alla codeina per l’adulto il dott. Lora Aprile ha evidenziato che: ”Esistono delle combinazioni di basse dosi di tramadolo con basse dosi di paracetamolo che sono efficaci e limitano gli effetti collaterali del tramadolo.”

In conclusione, in Italia possiamo tranquillamente continuare ad assumere il paracetamolo in caso di febbre o dolore secondo la posologia consigliata dal medico e presente nel foglietto illustrativo. Per quanto concerne la codeina, il medico di medicina generale saprà adeguatamente consigliarci nei casi di evidente necessità, in altri casi le alternative non mancano.

Emilia Vaccaro

Paracetamolo e paracetamolo-codeina: facciamo un po’ di chiarezza. Pierangelo Lora Aprile. SIGM 15 aprile 2014

Benini F. and Barbi E. Doing without codeine: why and what are the alternatives? Italian Journal of Pediatrics 2014, 40:16


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