Paracetamolo riduce fabbisogno morfina nel dolore pediatrico post-operatorio

Dolore
In uno studio di recente pubblicazione sulla rivista JAMA (1), un gruppo di ricercatori olandesi ha dimostrato come, nei piccoli pazienti sottoposti a chirurgia, l’impiego di paracetamolo endovena quattro volte al giorno consenta di alleviare il dolore post-operatorio a dosi cumulative di morfina inferiori alle dosi comunemente utilizzate allo scopo. Tale scoperta suggerisce come l’utilizzo di paracetamolo endovena possa rappresentare un’alternativa interessante in analgesia primaria nei neonati e nei lattanti.

La terapia oppioide è largamente impiegata in pediatria nel controllo della sintomatologia dolorifica a livello post-operatorio. Il suo utilizzo, tuttavia, non è scevro di eventi avversi, tra i quali spicca la depressione respiratoria. “Di qui il tentativo della ricerca medica di cercare regimi analgesici alternativi – scrivono gli autori del nuovo studio nell’introduzione al loro lavoro – e la proposta di impiego di paracetamolo come alternativa analgesica più sicura, sulla base dei dati confortanti provenienti da uno studio già presente in letteratura.”

Per verificare la giustezza di questa ipotesi, i ricercatori hanno messo a punto uno studio clinico condotto su lattanti (<1 anno) che erano stati sottoposti a chirurgia toracica (ma non cardiaca) o a chirurgia addominale, allo scopo di determinare se la somministrazione endovenosa di paracetamolo fosse in grado di ridurre di almeno il 30% la dose cumulativa di morfina necessaria a garantire un’adeguata azione analgesica.

Lo studio è stato condotto in un’unità di cura pediatrica intensiva ed ha incluso 71 neonati o lattanti destinati alla chirurgia nel periodo compreso da marzo 2008 a luglio 2010, seguiti per 48 ore dall’intervento.

Tutti i piccoli pazienti venivano sottoposti ad una dose iniziale di morfina prima della fine dell’intervento e successivamente randomizzati al trattamento continuo con morfina o intermittente con paracetamolo endovena, facendo attenzione a somministrare in emergenza morfina, indipendentemente dal gruppo di trattamento, se i punteggi su due scale empiriche di rating della sensazione dolorifica, la Numeric Rating Scale-11 (NRS-11) e la COMFORT-Behaviour Scale (COMFORT-B) indicavano la presenza di dolore.

L’endpoint primario del trial era rappresentato dalla dose cumulativa di morfina, compresa la dose di 100 μg/kg perioperatoria, a 48 ore dalla fine dell’intervento, mentre altri endpoint erano costituiti dal punteggio riportato sulle scale del dolore sopra menzionate e dall’incidenza di eventi avversi legati all’impiego di morfina.

I risultati hanno documentato che, nel gruppo trattato con paracetamolo, la dose cumulativa di morfina a due giorni dall’intervento chirurgico era stata pari a 121 μg/kg anziché di 357 μg/kg nel gruppo non trattato con paracetamolo, con una riduzione del fabbisogno di morfina del 66% nel primo gruppo (P<0,001).

Nel dettaglio, “…stratificando i pazienti in base al dato anagrafico - dichiarano gli autori dello studio - la dose cumulativa di morfina utilizzata nel gruppo trattato con paracetamolo era del 49% inferiore a quella utilizzata nel gruppo di controllo nei neonati (0-10 giorni di età; mediana 111 μg/kg per 48 ore vs 218 μg/kg) e del 73% inferiore a quella utilizzata nel gruppo di controllo nei lattanti (11 giorni-1 anno età; mediana 152 μg/kg per 48 ore vs 553 μg/kg).”

Non sono state rilevate differenze significative tra i 2 gruppi, invece, sia per quanto riguarda i punteggi riportati sulle 2 scale di intensità di dolore utilizzate nello studio (mediana NRS-1: 1 vs 1; media punteggi COMFORT-B: 13 vs 13,1) che per l’incidenza di effetti avversi (27,3% nel gruppo paracetamolo vs 32,4% nel gruppo controllo).
Gli autori dello studio hanno riconosciuto l’esistenza di alcuni limiti nel trial condotto, quali il reclutamento del campione studiato in un unico centro, con gli inevitabili problemi di generalizzazione dei risultati, e l’assenza di test di monitoraggio della funzione epatica nel gruppo trattato con paracetamolo, che rende impossibile la scelta razionale di uno dei due regimi di trattamento in base alla sicurezza.

Ciò nonostante, come riconosciuto in un editoriale di accompagnamento alla pubblicazione dello studio clinico (2), vi sono altri aspetti che meritano di essere considerati. Tra questi, vi è sicuramente il tempo di esposizione relativamente breve alla morfina dei lattanti, anche nel gruppo di controllo. I dati dello studio, inoltre, non permettono di escludere la possibilità di una sinergia tra i 2 trattamenti, pur in assenza di dati sulla epatotossicità del trattamento con paracetamolo.

In conclusione “…l’attenta titolazione della dose di morfina (sulla base delle scale empiriche di intensità di dolore) è più complicata della pratica comune di sovra-sedare blandamente i lattanti  che necessitano del ricorso all’analgesia con oppioidi. Tale opzione, inoltre, ha il vantaggio di ridurre l’incidenza di alcuni eventi avversi legati al loro impiego quali la depressione respiratoria, l’ipotensione e la tolleranza agli oppioidi, osservata in molti centri neonatali…Tali studi, pertanto, sono di inestimabile valore in quanto portatori di rigore metodologico e prodromici di nuovi standard di cura”.

1. Ceelie I, et al "Effect of intravenous paracetamol on postoperative morphine requirements in neonates and infants undergoing major noncardiac surgery: a randomized controlled trial" JAMA 2013; 309: 149-154.  Leggi

2. Anand KJS "Pain panacea for opiophobia in infants?" JAMA 2013; 309: 183-184.
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