Parto cesareo, oppioidi o altri farmaci nella fase di induzione dell'anestesia?

Somministrare o meno gli oppioidi durante l'induzione dell'anestesia generale durante il parto cesareo? E' questa la domanda a cui hanno cercato di dare una risposta degli anestesisti canadesi in un lavoro pubblicato sulla rivista International journal of obstetric anesthesia. Secondo gli autori dello studio la somministrazione di oppioidi dovrebbe essere ritardata fino a dopo il taglio del cordone ombelicale per diversi motivi: le madri non hanno bisogno di oppioidi quando sono sotto anestesia, i bambini possono essere solo danneggiati dagli oppioidi somministrati alla mamma, gli oppioidi aumentano il rischio di complicazioni materne e neonatali in gravidanze complicate da preeclampsia, e, infine, ci sono alternative agli oppiacei che evitano queste complicazioni.

Somministrare o meno gli oppioidi durante l’induzione dell’anestesia generale durante il parto cesareo? E’ questa la domanda a cui hanno cercato di dare una risposta degli anestesisti canadesi in un lavoro pubblicato sulla rivista International journal of obstetric anesthesia.

Secondo gli autori dello studio la somministrazione di oppioidi dovrebbe essere ritardata fino a dopo il taglio del cordone ombelicale per diversi motivi: le madri non hanno bisogno di oppioidi quando sono sotto anestesia, i bambini possono essere solo danneggiati dagli oppioidi somministrati alla mamma, gli oppioidi aumentano il rischio di complicazioni materne e neonatali in gravidanze complicate da preeclampsia, e, infine, ci sono alternative agli oppiacei che evitano queste complicazioni.
Durante un intervento chirurgico l’elevazione della soglia del dolore si ottiene mediante analgesici. In preanestesia vengono usati gli oppioidi poiché i Fans, dotati di un effetto analgesico più blando, interferiscono con l’emostasi intraoperatoria, per la loro azione antiaggregante.
Gli oppioidi dotati di una grande liposolubilità, diffondono facilmente a livello di SNC dove, attivando i recettori mu, producono analgesia.
Solo in ostetricia la massima Primum non nocere (prima di tutto, non nuocere) è in possesso di un doppio significato: primo, non nuocere alla madre, ma allo stesso modo, non nuocere al bambino.
Anestesisti ostetrici, quindi, si trovano di fronte ad un enigma interessante: fornire o meno un trattamento con oppioidi prima del taglio del cordone ombelicale durante il parto cesareo in anestesia generale. 
I fautori sostengono che gli oppioidi potrebbero impedire un aumento adrenergico materno e aumentare le complicanze derivanti da uno scarso controllo del dolore durante l'intubazione tracheale e l’incisione chirurgica.
I contrari adducono preoccupazioni per quanto riguarda la depressione respiratoria neonatale alla nascita indotta dagli oppioidi ed eventuale conseguente trattamento medico invasivo.
Gli oppioidi somministrati nel momento dell’induzione dell’anestesia non hanno impatto sull’emodinamica materna durante l’intubazione tracheale e l’incisione della pelle. Uno studio ha evidenziato che le partorienti che avevano ricevuto remifentanil avevano una parziale riduzione della risposta allo stress ormonale.
L’ipertensione che è stata sollevata da qualcuno come problema nel caso in cui non vengano usati gli oppioidi in realtà non è un vero problema, mostrano gli autori, in quanto l’aumento della pressione che si verifica senza oppioidi è di pochi millimetri di mercurio, quindi, trascurabile.
Anche sul neonato non sono mai stati dimostrati effetti positivi in seguito all’assunzione di oppioidi (da parte della madre) alla nascita prima del taglio del cordone ombelicale. Non è stato, infatti, osservato alcun miglioramento del punteggio Apgar, pH del cordone ombelicale e miglioramenti respiratori. Anzi, in alcuni casi sono stati descritti episodi di depressione respiratoria nei neonati e anche rigidità muscolare in seguito all’uso di fentanil e alfentanil. In seguito a questi risultati molti medici hanno optato verso l’utilizzo del remifentanil con azione ultra-short, anche se sono stati riportati dei casi di depressione respiratoria e rigidità della parete polmonare anche con quest’ultimo farmaco.
Nel caso di donne con preclampsia anche brevissimi episodi di ipertensione e tachicardia non possono essere tollerati. In questo caso il remifentanil smorza la risposta adrenergica. Bisogna sempre stare attenti però poiché alte dosi sono collegate a ipotensione nella mamma e una maggiore incidenza di un punteggio Apgar più basso nel nascituro nel primo minuto di vita.
A questo punto cosa si può fare per gestire l’ipertensione materna e la tachicardia alla nascita senza effetti negativi sul nascituro?
Diversi farmaci esistono per smorzare la risposta adrenergica ad uno stimolo nocivo senza compromettere la respirazione tra cui esmololo, lidocaina e nitroglicerina.
Nei pochi studi pubblicati, nessuno dei neonati hanno sviluppato bradicardia, apnea o diminuzione del tono muscolare anche se vanno verificate la possibile bradicardia associata a esmololo e l’ipertensione endocranica materna associata alla nitroglicerina.
Tuttavia, l'uso di questi farmaci sarebbe limitato a un breve intervallo tra l'induzione dell’anestesia generale e il taglio del cordone; dopo di che la risposta cardiovascolare a stimoli nocivi potrebbe essere controllata con oppioidi per via endovenosa.
In conclusione, alcune madri possono beneficiare della somministrazione di oppioidi per via endovenosa nella fase dell’ induzione dell’ anestesia generale, nonostante questi possono potenzialmente causare dei danni al neonato. Gli oppioidi, sottolineano gli autori, vanno somministrati solo in casi di pura necessità prima del taglio del cordone, anche il remifentanil (rapidamente metabolizzato); in ogni caso va fornito un adeguato supporto per un’ eventuale rianimazione neonatale.

La depressione respiratoria neonatale transitoria indotta da questi farmaci può essere fatale senza la cura adeguata. Esistono però altri farmaci per controllare la risposta cardiovascolare materna durante l’intubazione tracheale e l’incisione cutanea senza interessare la componente respiratoria dei neonati ma che necessitano di opportuni approfondimenti.
Emilia Vaccaro


Loubert C1, Zaphiratos V2. Opioids given before cord clamping for cesarean delivery under general anesthesia. Int J Obstet Anesth. 2016 Jun 23. pii: S0959-289X(16)30037-1. doi: 10.1016/j.ijoa.2016.06.004. 
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