Patogenetica e trattamento della fibromialgia, cosa Ŕ cambiato nell'ultimo anno?

La fibromialgia (FM) Ŕ una sindrome complessa caratterizzata da dolore cronico, stanchezza e sintomi funzionali. Nell'ultimo anno sono stati fatti alcuni passi avanti nella comprensione dei meccanismi patogenetici e nei trattamenti farmacologici e non che possono aiutare a trattarla. Una recente review italiana, pubblicata su Clinical Experimental Rheumatology, ha fatto il punto su queste novitÓ.

La fibromialgia (FM) è una sindrome complessa caratterizzata da dolore cronico, stanchezza e sintomi funzionali. Nell’ultimo anno sono stati fatti alcuni passi avanti nella comprensione dei meccanismi patogenetici e nei trattamenti farmacologici e non che possono aiutare a trattarla. Una recente review italiana, pubblicata su Clinical Experimental Rheumatology, ha fatto il punto su queste novità.

I pazienti con fibromialgia spesso provano dolore, infatti questo è facilmente un segno tipico della malattia, mentre altre manifestazioni possono essere associate a varie estensioni.
La sua eziopatogenesi è ancora una questione di dibattito; la cosa certa è che si uniscono più componenti: predisposizione genetica, fattori ambientali e neuromodulazione tutti considerati coinvolti nell'insorgenza e nel decorso della malattia.

Dal punto di vista genetico sono coinvolti numerosi geni espressi in maniera differenziale nei pazienti con fibromialgia rispetto a pazienti sani (es.  modulatori purinergici e del sistema immune, geni coinvolti nella crescita neuronale e nelle funzioni immuni, mediatori della nocicezione e dello stress). Sono state trovate anche delle differenze nella modulazione genetica tra la sindrome delle gambe senza riposo e la fibromialgia sottolineando la distinta patogenesi genetica delle due malattie.

Analisi epigenetiche hanno suggerito una possibile associazione tra tetranectina e stress tendineo. Una recente review ha rivelato una significativa associazione tra il rischio di soffrire di FM e aumentati livelli di glutammato nel cervello.

Un eccesso di glutammato nel sistema nervoso centrale (CNS) è stato associato in modo significativo a una bassa soglia di dolore, stanchezza e più povera  qualità di vita.
Sono stati anche trovati livelli più alti di alcuni amminoacidi come aspartato, cisteina, glutammato, glicinaisoleucina, leucina, metionina, fenilalanina, sarcosina, serina, taurina, tirosina e valina nei pazienti con FM rispetto ai controlli sani.

Pazienti con punteggio più alto del questionario per la fibromialgia hanno alti livelli di alanina, glutammina, isoleucina. Leucina, fenilalanina, prolina e valina.
E’ stato anche osservato (ma mancano studi appositamente disegnati) che i pazienti con FM hanno bassi livelli di vitamina D e supplementazioni di questa vitamina migliorano i sintomi della malattia.

Questi pazienti hanno spesso disturbi del sonno e breve durata dello stesso; questa carenza di sonno a sua volta attiva il sistema dello stress collegato a sua volta a dolore e disturbi cognitivi.
Tra i fattori ambientali coinvolti nella genesi della malattia spicca la dieta; nei pazienti con celiachia c’è spesso la comparsa di FM; anche l’obesità ed altri disturbi dell’alimentazione sono collegati all’insorgenza della fibromialgia.

Per la diagnosi della FM ci si avvale dei criteri diagnostici ACR (American College of Rheumatology (ACR) che dal 1990 sono stati revisionati ed ampliati ad esempio inserendo il criterio del dolore generalizzato. I nuovi criteri distinguono tra FM ed altre sindromi dolorose.
Per quanto riguarda il trattamento c’è un grande bisogno medico di terapie. Ad oggi il paziente è trattato con un approccio multidisciplinare: basse dosi di antidepressivi triciclici, esercizi cardiovascolari, terapia cognitivo-comportamentale ed educazione del paziente.

Negli anni a livello farmacologico sono stati utilizzati anche gli antipsicotici ma non si sono ottenuti grandi risultati anche da studi clinici.
La mirtazapina, che promuove il rilascio di noradrenalina e serotonina bloccando autorecettori α2-adrenergici ed eterorettori, è risultata efficace sul dolore e nel migliorare la qualità di vita.
Anche il pregabalin ha dimostrato efficacia  nel migliorare il dolore, la qualità del sonno anche se è meno efficace quando c’è una contemporanea depressione. Questo problema può essere risolto associandolo a un antidepressivo.

Il mirogabalin è un farmaco promettente, è in fase II clinica di sperimentazione, efficace a dosi più basse del pregabalin ed è accompagnato da meno effetti collaterali.
Alcuni studi hanno mostrato l’efficacia degli oppioidi abbinati a farmaci che agiscono sul patheway modulatorio del dolore collegato alla norepinefrina.

Nei pazienti che non rispondono agli oppioidi si può arrivare al trattamento con cannabinoidi anche se i dati attuali sono ancora controversi.
In conclusione, nell'ultimo anno  non ci sono stati sostanziali cambiamenti nella gestione della fibromialgia. E’ abbastanza consolidato che la genetica svolge un ruolo nello sviluppo della malattia, così come l'ambiente e fattori neuropsicettivi.

I pazienti FM devono essere valutati a livello globale per individuare il loro fenotipo prevalente ed essere in grado di adattare la terapia più appropriata.

Talotta R. et al.  One year in review 2017: fibromyalgia. Clin Exp Rheumatol. 2017 May-Jun;35 Suppl 105(3):6-12. Epub 2017 Jun 28.
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