Pazienti con declino cognitivo, quale farmaco usare per lenire il dolore?

Una recente revisione della letteratura ha evidenziato i farmaci da utilizzare in soggetti anziani con demenza sottolineando efficacia e possibili effetti avversi. Lo studio, tutto italiano, è stato pubblicato su Pain and Therapy.

Una recente revisione della letteratura ha evidenziato i farmaci da utilizzare in soggetti anziani con demenza sottolineando efficacia e possibili effetti avversi. Lo studio, tutto italiano, è stato pubblicato su Pain and Therapy.

Il trattamento del dolore negli anziani con declino cognitivo o con demenza si basa su strategie farmacologiche e non farmacologiche.
Il trattamento farmacologico deve tenere in considerazione cambiamenti fisiologici, comorbilità e interazioni farmacologiche che si verificano frequentemente negli anziani.

Il paracetamolo viene consigliato come approccio di prima linea per la gestione del dolore anche nei pazienti con demenza. Bisogna comunque considerare che il suo utilizzo eccessivo può essere epatotossico.
Gli antinfiammatori non steroidei sono utilizzati anche in pazienti con demenza ma bisogna stare attenti al “roof effect” ossia aumentando la dose dopo una certa soglia non aumenta l’effetto analgesico ma aumentano gli effetti collaterali.

Uno studio RCT riporta che gli oppioidi possono ridurre l’agitazione in soggetti con demenza avanzata ma gli autori ricordano che questi farmaci sono accompagnati da sedazione, tolleranza, dipendenza e interagiscono con farmaci psicotropi.

Farmaci adiuvanti come gli antidepressivi triciclici non sono raccomandati per il trattamento del dolore nei soggetti anziani per gli effetti anticolinergici e per il collegamento a numerosi effetti collaterali.
Invece, gli inibitori del reuptake di serotonina e noradrenalina come la duloxetina sono molto più efficaci e ben tollerati.

Sono molto utilizzati anche farmaci antiepilettici ma il loro utilizzo non è del tutto scevro da effetti avversi soprattutto per effetti a livello centrale.
Farmaci antiepilettici, come gabapentin e pregabalin, sono stati ampiamente usati nel dolore neuropatico e molti studi hanno dimostrato la loro efficacia analgesica e meno effetti collaterali rispetto agli antiepilettici della generazione precedente. Tuttavia, non ci sono attualmente studi che indagano l'uso di anti-epilettici per il trattamento del dolore nei pazienti con demenza.

I nuovi approcci al controllo del dolore sono mirati a più interventi terapeutici che agiscono sia a livello neuronale che non neuronale.
Negli ultimi anni, si è evidenziato il significato funzionale dell’interazione tra sistema immune e nervoso nei meccanismi del dolore.

In particolare, è stato riconosciuto il ruolo dei mastociti nei meccanismi di sensibilizzazione periferici relativi all'infiammazione neurogena e del dolore neurogenico e della microglia nel meccanismi di sensibilizzazione centrale, che è fortemente coinvolto nella neuroinfiammazione e nel dolore neuropatico.

La palmitoiletanolamide (PEA), una sostanza lipidica naturale derivante dalla struttura dell’ N-aciletanolamidi, che è contenuta in molti alimenti ampiamente utilizzati dagli esseri umani e in particolare in oli vegetali, è in grado di ridurre la neuroinfiammazione mediante antagonismo inibitorio su cellule non neuronali coinvolte nei processi di sensibilizzazione periferica e dolore centrale; questi includono mastociti e microglia.

Quando somministrato per via orale, PEA ha dimostrato di essere efficace nel trattamento delle neuropatie periferiche dolorose di varia origine come la sintomatologia collegata alla sindrome del tunnel carpale nei diabetici.
Sono stati ottenuti effetti significativi anche nelle neuropatie sensoriali e motorie indotte da chemioterapia.

Se associato a determinati polifenoli con attività antiossidante, PEA si è anche dimostrato efficace nel trattamento cronico del dolore pelvico. Da un punto di vista clinico, la somministrazione di PEA per trattare i sintomi dolorosi è di particolare interesse per l'assenza di gravi effetti collaterali anche dopo prolungati periodi di utilizzo in individui anziani fragili.

Pertanto, l'efficacia preclinica e clinica di PEA contro il dolore cronico è stata ampiamente documentata.
Gli autori sottolineano che è necessario evitare l'uso inappropriato e potenzialmente pericoloso di farmaci per curare il dolore negli anziani fragili; nella scelta di farmaci analgesici, prendere in considerazione variabili cliniche e comorbilità del paziente anziano con declino cognitivo; secondo la gravità del dolore, iniziare la terapia con farmaci non oppioidi e, se necessario, considerare gli oppioidi in un secondo momento.

Inoltre, è importante effettuare una graduale titolazione farmacologica nel trattamento del dolore; evitare l'uso di neurolettici e benzodiazepine come pain killer e usare con cura i farmaci antiepilettici. Per quanto concerne gli SNRI, considerarli come coadiuvanti e/o un'alternativa ai FANS e agli oppioidi.

Infine, gli autori sottolineano come nuovi approcci farmacologici siano in grado di aumentare le soglie del dolore e con minori effetti collaterali e pertanto possano rappresentare un'alternativa valida per il trattamento del dolore cronico nelle persone anziane con declino cognitivo.

Cravello L et al., Chronic Pain in the Elderly with Cognitive Decline: A Narrative Review. Pain Ther. 2019 Jan 21. doi: 10.1007/s40122-019-0111-7.

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