Protesi di ginocchio, meno dolore un mese dopo l'intervento grazie all'anestesia loco-regionale continua

L'anestesia loco-regionale in continuo fornisce un beneficio analgesico fino a un mese dopo l'intervento chirurgico di protesi di ginocchio, ma non sembra influenzare tale dolore a 6 mesi dall'intervento. E' quanto evidenziato da uno studio tutto italiano pubblicato sulla rivista European Journal of Anaesthesiology.

L'anestesia loco-regionale in continuo fornisce un beneficio analgesico fino a un mese dopo l'intervento chirurgico di protesi di ginocchio, ma non sembra influenzare tale dolore a 6 mesi dall’intervento. E’ quanto evidenziato da uno studio tutto italiano pubblicato sulla rivista European Journal of Anaesthesiology.

“Il paziente che lamenta più dolore dopo l’intervento ha più probabilità che questo dolore perduri nel tempo” ha dichiarato Dario Bugada, dipartimento di Anestesia e Rianimazione ASST Papa Giovanni XXIII Bergamo, ai microfoni di Pharmastar aggiungendo: “Questo è particolarmente importante nella chirurgia del ginocchio perché da un lato c’è la continuazione del dolore e dall’altro il provare dolore limita la capacità di fare riabilitazione. Quindi, si va a minare il motivo fondamentale per cui un paziente viene sottoposto a protesi di ginocchio, che è proprio il dolore”.

“I risultati-ha proseguito Bugada- sono peggiori quando a sottoporsi a questo tipo di protesi sono i più giovani; tende ad avere più dolore cronico e minor successo della protesi chi si sottopone all’intervento a 50 anni e vuole tornare a fare la maratona piuttosto che l’anziano che viene operato per inserire la protesi a 80 anni per riprendere a salire le scale”.

Dalla pratica clinica è risaputo che l'anestesia regionale perioperatoria può proteggere dal dolore post chirurgico persistente (PPSP) e migliorare l'esito dopo l'artroplastica totale del ginocchio (TKA), ma non vi erano ad oggi studi sull’effetto di una loco-regionale continua su un lungo periodo.
“Lo scopo di questo studio-ha evidenziato Bugada-era capire se il tipo di anestesia che noi facciamo poteva influenzare la ripresa nel lungo termine partendo dal presupposto che la loco regionale funziona meglio delle altre anestesie”.

Il risultato dello studio indica che non è la loco regionale che migliora i risultati a lungo termine ma è il fatto di somministrare la loco regionale in continuo. In pratica, in questo studio non è stato effettuato il classico blocco con l’anestetico locale che dura 12 ore ma è stato inserito un catetere che somministrava anestetico nei primi giorni della riabilitazione. Questo catetere è stato posizionato durante l’intervento e poi mantenuto nei giorni. Questa metodica fa si che si abbia un controllo continuo e mantenuto del dolore che ci permette di controllarlo meglio nell’immediato post operatorio”.

“Questo aspetto-ha precisato Bugada- già era noto per l’immediato post operatorio, la domanda che ci siamo posti è stata: “se controlliamo meglio il dolore nell’immediato post operatorio, dopo 1 mese e 6 mesi dall’intervento cosa succede?”
E’ stato quindi strutturato uno studio osservazionale prospettico in cui sono stati coinvolti 5 ospedali privati e universitari italiani dal 2012 al 2015.

I pazienti reclutati sono stati sottoposti a TKA primaria unilaterale, avevano un’età superiore a 18 anni e non erano stati sottoposti ad alcuna precedente chirurgia al ginocchio.
Sono stati registrati i dati personali (età, sesso, BMI e ASA), il dolore preoperatorio valutato dal punteggio sulla scala numerica (NRS) e i fattori di rischio per PPSP.

Il dolore postoperatorio (NRS), il consumo di analgesico, le complicanze maggiori e la soddisfazione del paziente sono state registrate fino al momento della somministrazione.
Il PPSP è stato valutato da un investigatore in cieco attraverso una telefonata dopo 1, 3 e 6 mesi. Sono stati raccolti in tale occasione anche dati sulla soddisfazione del paziente, qualità della vita (QOL) e capacità di camminare.

In totale hanno completato il follow up a 6 mesi 563 pazienti. A 6 mesi il 21,6% dei pazienti lamentava ancora PPSP, mentre l'autonomia è stata migliorata solo nel 56,3%.
La QOL è risultata peggiorata o invariata nel 30,7% dei pazienti e migliorata nel 69,3%.
I pazienti che avevano ricevuto un'anestesia regionale continua (blocco nervoso epidurale o periferico) hanno mostrato un NRS inferiore durante tutto il periodo perioperatorio fino a un mese rispetto al blocco del nervo periferico singolo e a quelli che non avevano ricevuto alcun tipo di anestesia regionale. Nessuna differenza è stata trovata tra questi ultimi due gruppi. 


Le differenze in PPSP a 3 o 6 mesi non sono state significativamente influenzate dal tipo di anestesia o analgesia postoperatoria. Un punteggio NRS superiore a 1 mese, età minore, storia di ansia o depressione, stato proinfiammatorio, BMI più elevato sono stati associati ad una maggiore incidenza di PPSP e un peggioramento della QOL a 6 mesi.

“I risultati di questo studio-ha sottolineato Bugada- ci dicono che il dolore è sicuramente migliore nell’immediato post operatorio e a 1 mese con infusione continua post intervento, indipendentemente dal luogo dove viene somministrata, se manteniamo questa analgesia periferica per alcuni giorni in continuum (in genere 48 ore). Quindi, curare meglio il dolore nei primi giorni dopo l’intervento fa si che anche ad 1 mese i pazienti abbiano meno dolore.

Questo studio è il primo che dimostra questo controllo del dolore fino a 1 mese in una chirurgia di grosso impatto, in maniera prospettica e su un numero elevato di protesi di ginocchio”.
“Speravamo-ha proseguito Bugada- che questo beneficio dell’anestesia si trasportasse fino a 3-6 mesi cosa che però non abbiamo evidenziato. C’è anche da sottolineare che nell’arco di tempo di 3-6 mesi entrano in gioco altre variabili che non dipendono dall’anestesia, fondamentalmente parliamo della fisioterapia e l’accomodazione della protesi di ginocchio. Questi sono fattori non facilmente modificabili perché non ci sono dei protocolli specifici.

Allo stato attuale il 20% delle persone sottoposte a protesi di ginocchio utilizzano analgesici per lenire il dolore. Sicuramente più l’intervento è invasivo, maggiore è la possibilità che ci sia dolore post operatorio”.

In conclusione, l'anestesia loco-regionale continua fornisce un beneficio analgesico fino a un mese dopo l'intervento chirurgico, ma non sembra influenzare tale dolore a 6 mesi dall’intervento. Un miglior controllo del dolore a 1 mese è stato associato con ridotto dolore post operatorio.

Bugada D. et al. Effects of anaesthesia and analgesia on long-term outcome after total knee replacement: A prospective, observational, multicentre study. Eur J Anaesthesiol. 2017 Oct;34(10):665-672. doi: 10.1097/EJA.0000000000000656.
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