Una nuova "valutazione" delle terapie per il trattamento dell’ emicrania acuta. E’ quanto ha rilasciato dall'American Headache Society (AHS) nella rivista Headache. Si tratta del primo aggiornamento dal 2000. Tale valutazione costituirà la base delle nuove linee guida che tradurranno questi risultati evidence-based in raccomandazioni per la pratica clinica.

La terapia farmacologica è spesso necessario per il trattamento di attacchi di emicrania acuta. L'American Academy of Neurology negli orientamenti pubblicati nel 2000 ha riassunto le prove disponibili relative alla efficacia dei farmaci contro l'emicrania acuta.

Lo studio in questione mira a fornire una valutazione aggiornata delle prove per le singole terapie farmacologiche per il trattamento dell'emicrania acuta.

Questa revisione, condotta da membri della sezione linee guida della American Headache Society, è una valutazione aggiornata delle prove per i farmaci per l’emicrania acuta. Una ricerca bibliografica standardizzata è stata effettuata per identificare gli articoli relativi al trattamento dell'emicrania acuta che sono stati pubblicati tra il 1998 e il 2013.
Il documento, pubblicato online il 20 gennaio, è stato elaborato da leader specialisti nella cefalea come il dr. Michael J. Marmi e  il dr. Stephen D. Silberstein, del Jefferson Headache Center, Philadelphia, e dal dr. Todd J. Schwedt, della Mayo Clinic di Scottsdale, in Arizona.

In un editoriale di accompagnamento, il dr. Silberstein e il dr. Marmi hanno riferito che, per esaminare attentamente la recente letteratura scientifica, hanno utilizzato le  procedure di sviluppo delle linee guida dell’American Academy of Neurology.

Il dr. Silberstein ha spiegato che: "Mentre le linee guida precedenti si basavano su prove scientifiche e opinioni di esperti, le nuove linee guida sono state elaborate esclusivamente considerando prove scientifiche. Questo ha portato a un sistema di classificazione diverso puntando totalmente all’ efficacia clinica."

Il dr. Marmi ha aggiunto: "Le nuove linee guida sono ora totalmente basata sull'evidenza; i trattamenti di livello A hanno tutti efficacia dimostrata in studi clinici rigorosi. Livelli B e C comprendono gli agenti che non hanno ottenuto lo stesso livello di evidenza,  nel livello B si trovano le molecole probabilmente efficaci e nel C quelle “forse” efficaci.  Molti nuovi trattamenti si sono resi disponibili e sono stati testati in studi clinici rigorosi rispetto alle ultime linee guida e c'è una lunga lista di opzioni nel livello A. In questo livello troviamo molti nuovi triptani, nuove formulazioni di Sumatripan e diclofenac orale."

"Alcuni dei trattamenti più vecchi-ha osservato il dr. Marmi- come lo spray nasale al butorfanolo, sono stati aggiornati a livello A dopo essere stato testati in studi randomizzati, e altri, come l'iniezione di metadone, sono scesi di livello, fino al C, in quanto la loro efficacia si basa su studi precedenti non condotti secondo gli standard odierni ".
La scheda di valutazione attuale si concentra sull'efficacia, e non sono stati formalmente incorporati effetti collaterali e dannosi nel processo di valutazione.
"Alcuni agenti - in particolare oppioidi - potrebbero essere di livello A o B per l'efficacia, ma possono non necessariamente essere un adeguato trattamento di prima linea a causa degli effetti collaterali o potenziali di dipendenza".

Il documento conclude: "Questa base di conoscenze per l'efficacia di farmaci deve essere considerato insieme a potenziali effetti collaterali dei farmaci, potenziali eventi avversi, controindicazioni specifiche del paziente all'uso di un particolare farmaco e interazioni farmaco-farmaco al momento di decidere quale farmaco prescrivere per la terapia acuta di un attacco di emicrania. "
"I medici devono ancora individuare il trattamento e considerare il contesto clinico dell'attacco di emicrania," ha precisato il dr Marmi "In generale i triptani spesso sono i migliori agenti di prima linea, hanno buone prove di efficacia e un profilo di eventi avversi ragionevole."

Il dr. Silberstein ha convenuto che triptani saranno i principali agenti di prima linea: "A mio parere i triptani lavorano circa nei due terzi dei casi. Se non funzionano, allora è il caso di provare un FANS (farmaci anti-infiammatori non steroidei) o DHE [diidroergotamina] con livello A di evidenza."
Il dr Marmi ha aggiunto: "La maggior parte degli agenti sono più efficaci se utilizzati nelle prime fasi dell’ attacco di emicrania (nella prima ora, se possibile), ma non possono funzionare se il paziente ha avuto l'emicrania per una settimana e si presenta al pronto soccorso. In questo caso l’ iniezione di proclorperazina o DHE può essere l'opzione migliore, anche se sono solo di livello B, ma sembrano essere più efficaci in casi molto gravi. "

Farmaci a livello B (probabilmente efficaci) comprendono l’ergotamina e altre forme di DHE; ketoprofene, ketorolac per via endovenosa e intramuscolare, flurbiprofen, e magnesio per via endovenosa (nell’ emicrania con aura); e la combinazione di composti isometeptene, codeina/paracetamolo e tramadolo/paracetamolo.

Inoltre, gli antiemetici proclorperazina, droperidolo, clorpromazina e metoclopramide sono probabilmente efficaci (livello B).
Farmaci a livello C (possibilmente efficaci) includono butalbital e combinazioni di butalbital, fenazone, tramadolo, metadone per via endovenosa, iniezioni di butorfanolo o meperidina, lidocaina intranasale, e corticosteroidi (compreso il desametasone).

Octreotide è elencato come "probabilmente inefficace," e lo spray nasale di ketorolac, paracetamolo per via endovenosa, iniezione clorpromazina e granisetron per via endovenosa sono classificati come "forse inefficaci."

Questo documento riguarda solo il trattamento acuto dell’ emicrania. L’ American Headache Society e l’American Academy of Neurology hanno recentemente pubblicato le linee guida comuni sulla prevenzione degli attacchi di emicrania.

In conclusione come ha evidenziato il dr. Silberstein: "Le nuove linee guida aiuteranno i medici nel prendere le decisioni migliori per il trattamento acuto dei pazienti con emicrania. Per esempio, i pazienti vogliono spesso stupefacenti per l'emicrania, ma ora i medici avranno un documento che enuncia che questo non è il miglior trattamento e rende più facile la conversazione."


Emilia Vaccaro


Marmura M.J. The Acute Treatment of Migraine in Adults: The American Headache Society Evidence Assessment of Migraine Pharmacotherapies. Headache: The Journal of Head and Face Pain Volume 55, Issue 1, pages 3–20, January 2015
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Stephen D. Silberstein and Michael J. Marmura. Acute Migraine Treatment. Headache: The Journal of Head and Face Pain. Volume 55, Issue 1, pages 1–2, January 2015
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