Radiochirurgia con il robot efficace nella nevralgia essenziale del trigemino

Dolore
La radiochirurgia con il robot può apportare, almeno a breve termine, beneficio ai pazienti affetti da nevralgia essenziale del trigemino resistente ai trattamenti (NT); questo risultato è stato recentemente pubblicato sul Journal of NeuroInterventional Surgery, nell’esperienza di una piccola serie di casi.

Come descritto nel lavoro, 11 dei 14 pazienti, che hanno risposto al trattamento, il dolore è stato completamente controllato, già nell’immediato periodo post-trattamento, inoltre, sette di questi non hanno riferito dolore neppure nell’ultima visita di follow-up (in media dopo cinque mesi dalla procedura).

La radiochirurgia con CyberKnife può portare, dunque, almeno a breve termine, al controllo del dolore da nevralgia essenziale del trigemino, secondo i risultati ottenuti da questa piccola serie di casi.

Nel dettaglio, l'88% (14 su16) dei pazienti affetti da nevralgia  essenziale monolaterale del nervo trigemino, refrattaria al trattamento chirurgico, dopo essere stati sottoposti alla procedura radiochirurgica, hanno risposto positivamente, con diminuzione parziale o totale della sintomatologia dolorosa, come spiegato dal Dr Orlando Ortiz e coll. dell'Università Winthrop Hospital in Mineola, NY.

La NT è un disordine idiopatico, caratterizzato da attacchi parossistici di dolore trafittivo o urente, violento, generalmente di breve durata (descritto dai pazienti come “folgorante” o a “scarica elettrica” o a “colpo di pugnale”) che si irradia lungo il territorio di innervazione del nervo trigemino.

Fin dalla metà degli anni ‘90, il trattamento della NT ha previsto la radiochirurgia stereotassica con Gamma Knife® e la radiochirurgia stereotassica con acceleratore lineare, per poter eseguire una rizotomia, mirando alle varie porzioni prossimali del nervo trigemino. Tali modalità, tuttavia, presentano diversi effetti collaterali tra cui intorpidimento delle aree trattate, possibile anestesia dolorosa e diplopia.

Il sistema Cyberknife, invece, offre l’opportunità di utilizzare un fascio non-isocentrico di radiazioni più adatto all’identificazione del nervo trigemino, con una maggiore precisione, nel centrare il bersaglio e con miglior confort per il paziente.

Il Cyberknife, è costituito da un acceleratore lineare miniaturizzato e montato su un braccio mobile robotizzato in grado di localizzare con estrema precisione la sede da trattare,  mediante l’orientamento del fascio di radiazioni del bisturi, correggendo in tempo reale la sua posizione, in relazione ai movimenti del paziente. In tal modo, si riduce in maniera significativa l’irradiazione dei tessuti adiacenti le radici nervose.

In questa “case series” sono stati eseguiti 17 trattamenti su pazienti affetti da NT, sottoposti ad intervento chirurgico con Cyberknife (maggio 2007-luglio 2009). Tutti i pazienti sono stati preliminarmente valutati per il dolore, hanno eseguito un esame neurologico, hanno  effettuato esami di imaging che sono stati valutati e controllati, prima della procedura da un team composto un neurochirurgo, un neuroradiologo interventista e un radioterapista.

Tutti i pazienti sono stati sottoposti a cisternografia TC per la pianificazione del trattamento. La zona bersaglio, ovvero un segmento del nervo di 6 mm, distante circa 2-3 mm dalla radice distale dorsale, è stata identificata, mediante sovrapposizione del cisternogramma con le immagini RM.

Il Cyberknife è stato utilizzato per eseguire una rizotomia radiochirurgica utilizzando un singolo collimatore, fornendo una dose media massima di radiazioni pari a 73.06 Gy.

La visita di follow-up iniziale è stata eseguita dopo tre settimane dalla procedura e i successivi controlli sono stati programmati, in regime ambulatoriale. Dei 17 pazienti presi in esame,16 sono stati seguiti per un periodo medio di 11,8 mesi.

Quattro pazienti hanno avuto una ricomparsa del dolore rispettivamente a 3, 7, 9 e 18 mesi dopo il trattamento. Tre dei quattro pazienti sono stati sottoposti ad intervento di microcompressione percutanea con palloncino  (catetere provvisto di palloncino terminale che portato fino al ganglio di Gasser,  viene gonfiato, comprimendo le fibre termo-dolorifiche). Il quarto paziente presentava solo sintomi lievi e occasionali agevolmente controllati con terapia medica.

Uno dei due pazienti, classificato come non-responder al trattamento con Cyberknife, era stato precedentemente sottoposto a due interventi uno di microdecompressione vascolare (per via trans-cranica) e l’altro con Gamma Knife®. L'altro paziente con NT resistente al trattamento era stato sottoposto ad altre metodiche senza alcun successo, quali l’alcolizzazione del ganglio di Gasser, rizolisi con radiofrequenza, neurectomia orbitale.

Solo due pazienti hanno riferito effetti collaterali legati alla procedura radiochirurgica. Uno dei pazienti, pur non presentando dolore, ha successivamente sviluppato una fastidiosa disestesia a livello dei terminali V2-V3 dei rami mascellari e mandibolari del nervo trigemino, in un arco temporale di 13 mesi dopo la procedura radiochirurgica in esame.

Nel secondo paziente è stata registrata, dopo due mesi, una lieve ipoestesia, non disestesica,  a livello del mascellare. Non sono state riportare complicanze severe ed importanti come ad esempio l’anestesia dolorosa.

Anche se sono evidenti i limiti di questa osservazione clinica, la valutazione retrospettica, l’esigua numerosità e un follow-up a breve termine, il risultato è indiscutibilmente interessante.  La scelta di periodi temporali, relativamente brevi, in cui eseguire i follow-up, può sottostimare la reale incidenza delle recidive dolorose. Gli autori, inoltre non hanno utilizzato una scala validata come la “Barrow Neurological Institute Facial Numbness scale” per la una misura oggettiva dell’ipoestesia dolorosa. 

Gli autori hanno sottolineato come la natura mini-invasiva della radiochirurgia la renda un'alternativa, indubbiamente interessante, con miglioramento dei livelli di efficacia ottenibile, in particolare, come prima procedura di ablazione nervosa, in pazienti che non presentino compressione vascolare.

Ulteriori indagini e l’esecuzione di nuovi studi sarebbero importanti, al fine di prendere in considerazione i limiti presentati da questa procedura e per confrontare tra loro Cyberknife, il Gamma Knife, nonchè il trattamento chirurgico tradizionale, potendo così dimostrare, definitivamente il ruolo potenziale del sistema Cyberknife, nel trattamento della nevralgia essenziale del trigemino.

Lazzara BM, et al "Cyberknife radiosurgery in treating trigeminal neuralgia" J Neurointerv Surg 2012; DOI: 10.1136/neurointsurg-2011-010125
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Chiara Angeletti, MD
Anesthesiology,  Intensive Care and Pain Medicine. 
University of L’Aquila, Italy
Italian Association for the Study of Pain
Fondazione Paolo Procacci Onlus
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