Dolore

Radiofrequenza pulsata utile per trattare le nevralgie periferiche

Le radiofrequenze sono una valida e sicura alternativa per il trattamento delle nevralgie periferiche. E’ quanto emerge da una revisione sistematica della letteratura appena pubblicata su Pain Medicine News.

Le radiofrequenze mostrano effetti terapeutici di durata maggiore rispetto agli anestetici locali ed alle iniezioni di steroidi. Esistono radiofrequenze pulsate (RFP) e termiche (RF). Rispetto alle radiofrequenze termiche, quelle pulsate non generano effetti indesiderati in seguito alla procedura quali neuriti, disfunzione motoria e dolore da deafferentazione.

Sia la radiofrequenza pulsata che quella termica creano una lesione termica neurodistruttiva all’estremità sensibile della cannula. Un generatore produce una corrente alternata ed un campo elettrico che carica le molecole. Queste ultime a loro volta oscillando riscaldano i tessuti circostanti. Con la radiofrequenza termica si raggiungono temperature di 80°-85° C all’estremità della cannula che scalda i tessuti fino a temperature di 60°-65°C, temperature a cui i tessuti molli coagulano. Si crea una lesione sferoidale e la cannula viene inserita parallela al nervo da trattare.

Nel caso della RFP si genera una lesione neuromodulatoria più che una lesione termica distruttiva. Nel caso dell’RFP, infatti, viene applicata una corrente breve e pulsata a temperature sotto i 42°C per evitare surriscaldamento dei nervi target. La corrente applicata è di 50.000 Hz in 20 millisecondi con frequenza di 2 secondi. La cannula viene posizionata perpendicolarmente al nervo perché il campo elettrico è maggiore sulla punta della cannula.

Il meccanismo d’azione delle RF si basa su lesioni neurodistruttive mentre nel caso della RFP il meccanismo è poco chiaro; di certo non si crea distruzione neuronale con degenerazione di organelli cellulari come nel caso dell’RF. Sono state di recente formulate varie ipotesi sul probabile meccanismo d’azione delle RFP una di queste chiama in ballo il gene c-fos che verrebbe indotto subito dopo il trattamento ed a sua volta innescherebbe l’induzione di una serie di geni. E’ stato anche ipotizzato il coinvolgimento dei patway inibitori noradrenergici e serotoninergici. Non c’è ad oggi certezza sul meccanismo d’azione delle RFP ma certamente l’effetto è meno invasivo delle radiofrequenze termiche.

Il presente lavoro del Prof.ssa Doan fa una carrellata dell’effetto delle radiofrequenze su varie sintomatologie dolorose nevralgiche.

Uno dei problemi più comuni nella medicina del dolore è il trattamento del dolore radicolare lombosacrale cronico. Numerosi studiosi hanno provato a valutare la terapia con radiofrequenze su questo disturbo e con risultati non sempre incoraggianti. Un recente studio prospettico randomizzato ha evidenziato, su 76 pazienti affetti da tale disturbo e trattati con la sola RFP o con RFP abbinata a radiofrequenza termica, un’alta riduzione del dolore dopo due mesi; il 70%  dei pazienti nel gruppo RFP dichiarava una totale eliminazione del dolore contro l’82% dei pazienti nel gruppo con aggiunta di radiofrequenze termiche. Gli autori sottolineano come la RF non aggiunga valore alla terapia con RFP.

Altri studi hanno valutato l’effetto delle RFP nella lombalgia cronica; in tal caso è stato visto sollievo dal dolore anche dopo un anno dal trattamento senza grossi eventi avversi segnalati.
Nel caso del dolore cronico cervicale è stato osservato sollievo dal dolore fino ad 8 settimane di follow up e che il trattamento con RF aveva successo in 8 pazienti su 9.
In una recente revisione sistematica della letteratura è stato valutato l’effetto di tale terapia sul mal di testa cervicogenico e sulla cervicobrachialgia; il 72% dei pazienti ha mostrato il 50% di miglioramento del dolore dopo 3 mesi dal trattamento, 33% dopo 12 mesi ed una lenta diminuzione di tale percentuale sino alla scomparsa del sollievo dopo 9 mesi dal trattamento.

La riduzione dell’intensità del dolore secondo la scala TPI “Total pain index” è stata osservata anche in pazienti affetti da nevralgia occipitale. In particolare, il TPI è diminuito da 232.7 a 53.7 fino a 40.6, dopo 1 e 6 mesi dal trattamento.

Sono stati descritti anche alcuni casi di diminuzione del dolore toracico cronico intercostale o multifattoriale anche nel lungo periodo; con follow up di 25 mesi è stato osservato che il 48.8% dei pazienti aveva assenza di dolore, il 36.6% riduzione al 50% e solo un 6% non mostravano miglioramenti.

Nei casi di nevralgia del trigemino un grosso studio coinvolgente 1600 pazienti per un periodo di 25 anni ha valutato l’efficacia dell’RFP. In 790 pazienti dopo 5 anni è stato visto sollievo totale dal dolore nel 57.7% dei casi a seguito di un solo trattamento con RF e nel 92% dopo trattamenti multipli. Dopo 10 anni il 94.2% dei pazienti raggiungeva il completo controllo del dolore sia dopo trattamento singolo che multiplo e dopo 20 anni la percentuale scendeva al 41% dopo singolo trattamento. L’effetto indesiderato più comune era l’assenza di riflesso corneale e mal funzionamento del muscolo massetere.

E’ stato anche condotto uno studio per supportare l’uso della RFP nel dolore cronico dopo operazione di ernia inguinale. Il sollievo del dolore variava dal 63% al 100% con follow up a 9 mesi; lo studio aveva però riguardato pochi pazienti. La RFP sembra dare risultati promettenti anche su patologie meno frequenti come nevralgia glossofaringeale.
Ricerche future dovranno focalizzarsi sul confronto tra l’efficacia della terapia con radiofrequenze rispetto alle terapie farmacologiche ed interventistiche standard.

Doan L, Sidhu D, Gharibo C. Pulsed radiofrequency in treatment of peripheral neuralgias. Pain medicine news-special edition. December 2013

Emilia Vaccaro

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