Rimfentanil non supera l'epidurale come efficacia analgesica

Dolore
Uno studio multicentrico olandese appena presentato al convegno annuale della Society of Maternal-Fetal Medicine, a New Orleans, mostra che l’analgesia controllata dal paziente con remifentanil (RPCA) non allevia il dolore quanto l’analgesia epidurale, al contrario di quanto emerso in studi precedenti che sembravano indicare una sostanziale parità delle due tecniche.

Dopo l’inizio dell’analgesia, una misura della soddisfazione per il sollievo dal dolore tra le donne nel gruppo RPCA ha raggiunto solo quota 27,5 punti contro 36,8 nelle donne sottoposte all’epidurale (differenza media 11,1; IC al 95% 7,5-14,7; P < 0,001).

La prima autrice dello studio, Liv Freeman ha spiegato che è difficile dire se remifentanil sia più sicuro dell'analgesia epidurale, perché spesso l'epidurale presenta effetti collaterali; in più sull’epidurale c’è molta più esperienza e quindi si conoscono molto meglio i possibili rischi. Con remifentanil si sa che si può indurre depressione respiratoria e ipossia, e questi effetti si manifestano più spesso nelle donne.

Il remifentanil è un oppiaceo di sintesi metabolizzato velocemente e ad azione rapida, che raggiunge il picco di effetto dopo 1-3 minuti dalla somministrazione.

Dato che quest’analgesico non richiede la somministrazione da parte di un’anestesista, come invece accade con l’epidurale, la Freeman ha spiegato che oggi, nei Paesi Bassi, spesso le donne scelgono di partorire in uno degli ospedali del Paese, attualmente circa il 50%, che offrono remifentanil tra le opzioni analgesiche perché è la RPCA è meno invasiva rispetto all’epidurale e permette alla partoriente di mantenere il controllo della situazione.

L’autrice ha anche osservato che un effetto collaterale dell’epidruale è l'ipotensione, che può influenzare la frequenza cardiaca fetale e costringere a un cesareo d'emergenza. Inoltre, questa procedura può anche causare un picco di temperatura, che può far sorgere il sospetto di un’infezione nel neonato e indurre i medici a inviarlo in terapia intensiva neonatale. "Entrambe le tecniche sono relativamente sicure, ma entrambe hanno effetti collaterali, quindi bisogna sempre monitorare molto attentamente la donna e valutare quali rischi si è disposti ad assumersi" ha affermato la Freeman.

"Anche se è remifentanil non è efficace quanto l’analgesia epidurale, dà comunque sollievo dal dolore” ha aggiunto l’autrice.

E ancora: "Penso che serva un buon protocollo per il monitoraggio di remifentanil. Consiglio la presenza di un’infermiera in rapporto uno a uno, almeno nella prima ora, e il monitoraggio della frequenza respiratoria e della saturazione dell’ossigeno. Inoltre bisogna informare le gestanti che remifentanil dà sollievo dal dolore, ma che se vogliono un’analgesia superiore, … dovrebbero fare l’epidurale. Se, invece, preferiscono un’analgesia forse meno invasiva e che permette loro di mantenere il controllo della situazione, credo che remifentanil per un breve periodo di tempo sia una buona opzione" ha detto la Freeman.

Nello studio, al quale hanno preso parte 15 ospedali dei Paesi Bassi, 687 donne sono state sottoposte alla RPCA endovena mentre ad altre 671 è stata praticata l’epidurale. La donne hanno riportato l’intensità del dolore percepito attraverso una scala analogica visiva.

Le donne nel gruppo RPCA sono risultate più propense a chiedere un aiuto per alleviare il dolore in generale (65,1%) rispetto a quelle del gruppo sottoposto all’epidurale (51,7%; P < 0,001) e il tempo intercorso tra la richiesta di analgesia e la somministrazione è stato molto più breve nel gruppo RPCA che non nel gruppo sottoposto all’epidurale: 28 minuti contro 55 minuti (P < 0,001).

Inoltre, la durata dell’effetto analgesico è stata più breve per il gruppo RPCA che non per il gruppo sottoposto all’epidurale: 236 minuti contro 309 (P <0,001).

“Nelle donne che hanno usato remifentanil si è osservata una saturazione di ossigeno significativamente più bassa e una maggiore incidenza di bassa saturazione di ossigeno" ha spiegato la Freeman. Una saturazione di ossigeno inferiore al 95% si è osservata nel 37,1% delle donne del gruppo RPCA contro solo il 12,3% delle donne sottoposte all’epidurale (risk ratio 1,63; IC al 95% 1,46-1,82; P < 0,001), mentre una saturazione di ossigeno inferiore al 92% si è riscontrata rispettivamente nel 18,3% delle donne contro solo il 5,1% (RR 1,52; IC al 95% 1,35-1,71; P < 0,001).

L'incidenza dell’ipotensione con una pressione sistolica inferiore a 90 è risultata, invece, del 6,9% nel gruppo RPCA e 11,6% in quello sottoposto all’epidurale (RR 0,75: IC al 75% 0,57-,998; P = 0,03).

L. Freeman, et al. Remifentanil patient controlled analgesia versus epidural analgesia in labor; a randomized controlled equivalence trial. SMFM 2014; abstract 54.
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