Dolore

Ripensare la gestione del dolore cronico. Una serie di Lancet fa il punto su errori passati e sfide per il futuro

Una serie di tre articoli pubblicati su Lancet punta l'accento sul dolore cronico e soprattutto sul ripensare l'approccio a questo dolore. "Rethinking chronic pain" è il titolo di questa serie che sintetizza le scoperte recenti, concentrandosi su quelle con importanti implicazioni per gli operatori sanitari e i pazienti.

Una serie di tre articoli pubblicati su Lancet punta l’accento sul dolore cronico e soprattutto sul ripensare l’approccio a questo dolore. “Rethinking chronic pain” è il titolo di questa serie che sintetizza le scoperte recenti, concentrandosi su quelle con importanti implicazioni per gli operatori sanitari e i pazienti.

Vivere con il dolore cronico
Il dolore è il motivo più comune per cui le persone cercano assistenza sanitaria e la principale causa di disabilità nel mondo. È stato definito come un dolore che persiste o si ripresenta per più di 3 mesi ed esercita un enorme onere personale ed economico, che colpisce oltre il 30% delle persone in tutto il mondo.
Il progredire delle ricerche in tale ambito evidenzia che il modello biopsicosociale vede il dolore come l'epilogo di un'interazione dinamica tra fattori biologici, psicologici e sociali. La prescrizione indiscriminata di farmaci e l'esecuzione di procedure basate semplicemente su una diagnosi o sui sintomi aumenterà inutilmente il rapporto rischio/beneficio della terapia.

Vivere con il dolore cronico è vivere con le sfide quotidiane, con le azioni anche più semplici che gli altri danno per scontato e che non sempre si riescono a portare a termine; ciò implica anche un certo stigma. Una vita passata con dolore cronico potrebbe significare anche vivere con scarsa salute mentale e autostima, assenteismo dalla scuola o dal lavoro, rottura di relazioni e svantaggio socioeconomico.

Per la società, i costi sono sconcertanti: la lombalgia è la principale causa di anni persi per disabilità e il dolore cronico costa miliardi di dollari attraverso le spese del sistema sanitario sommate alle perdite di produttività, alla ridotta qualità della vita e all’assistenza informale.

Ripensare al dolore cronico
La serie Lancet sul dolore cronico sfata un comune errata concezione del dolore cronico come indicatore di infortunio in corso, con conseguente sospensione dell'attività. Invece, il dolore cronico è spesso un prodotto di segnali neurali anomali, con dimensioni biopsicosociali che richiedono un approccio terapeutico multimodale.

Esistono diversi punti dolenti. Ad esempio, molti medici e pazienti mancano di comprensione delle opzioni di trattamento; potrebbero fare affidamento solo sui farmaci.  Inoltre, l’uso della neuromodulazione è costoso anche se le tecniche sono in aumento, nonostante una limitata evidenza base.
Spesso si punta solo al farmaco o al dispositivo medico senza guardare ad altro come alla mancanza di accesso a servizi multidisciplinari, quali fisioterapia o supporto psicologico.

I paesi a basso e medio reddito (LMIC) hanno accesso limitato a qualsiasi oppioide, mentre in altri Stati vi è ancora paura degli oppiacei e ciò implica ulteriori barriere. La crisi degli oppioidi ha richiesto ulteriori risultati clinici e regolatori che hanno frenato tutte le prescrizioni di oppioidi, lasciando i pazienti in uno stato di abbandono e ulteriormente stigmatizzati.

Gli autori evidenziano che bisogna trovare il giusto equilibrio: per alcune persone (es. in caso di dolore da cancro), gli oppioidi potrebbero essere essenziali; per altri, la deprescrizione di oppiacei potrebbe essere appropriata. Ma entrambi i percorsi dovrebbero essere incorporati in un piano di trattamento multimodale, con adeguate garanzie e supporto, e trattamento per la dipendenza, se necessario.

Guardando al presente e al futuro
Il pensiero sul dolore cronico deve essere resettato. È necessaria una forte alleanza terapeutica per i clinici, che diventa fondamentale per aiutare i pazienti a comprendere il loro dolore, modificare le aspettative e impostare obiettivi realistici, obiettivi individualizzati che danno priorità alla funzione e alla qualità della vita, piuttosto che un completo sollievo dal dolore.

Una decisione condivisa potrebbe consentire alle persone di gestire il proprio dolore, con discussione più sfumata sulle opzioni terapeutiche e sul rapporto rischio-beneficio. I pazienti hanno bisogno di essere rassicurati sul fatto che saranno creduti, rispettati e sostenuti, e non biasimati se un trattamento non funziona.

Altro punto interessante della serie Lancet è l’articolo dedicato a una nuova categoria di dolore, il dolore nociplastico, esemplificato da condizioni, come la fibromialgia, che mancano di biomarcatori. Questo dolore denota una condizione che consente alla gestione e alla ricerca di essere raffinato, oltre a convalidare le esperienze dei pazienti finora ignorato dai clinici.

La cura del dolore cronico dovrebbe essere fondata sulla comunità, cercando di evitare lunghe liste d’attesa e con un'ampia base di operatori sanitari ben formati e multidisciplinari e con cliniche del dolore a supporto dei casi più complessi.
Il corso Essential Pain Management (https://www.anzca.edu.au/safety-advocacy/global-health/essential-pain-management), ad esempio, si è dimostrato utile in oltre 60 paesi.

Gli autori precisano che devono essere rimossi incentivi finanziari per le soluzioni rapide e premiate consultazioni più lunghe e cure di alto valore.
Gli studi clinici dovrebbero includere le priorità dei pazienti accanto a comparatori e risultati significativi (benefici, danni e costi). Andrebbero impostati studi sulla popolazione per trovare soluzioni efficaci e fattibili che integrino la promozione della salute con malattie non trasmissibili, invecchiamento sano e riabilitazione.

Altro importante aspetto riguarda i responsabili politici e i regolatori che dovrebbero dare la priorità al dolore. Per il grande pubblico, sono necessarie misure per aumentare la consapevolezza del dolore cronico, dissipando le idee sbagliate che scoraggiano la ricerca di cure e aumentano lo stigma.
Ad esempio, nell’articolo di Patrick Radden Keefe sull’ epidemia di oppiacei, Empire of Pain, viene spiegata l’origine dell’abuso nelle prescrizioni di oppiacei di qualche anno fa, fenomeno che ha toccato marginalmente l’Italia, ma che in altri Stati ha scatenato risultati devastanti: abusi, dipendenza e migliaia di morti evitabili. Purtroppo, il quel periodo le prescrizioni di oppioidi per il dolore cronico sono state senza grandi limiti e ciò ha inciso fortemente sull’oggi perché vedendo la devastazione è stato imposto un grande freno all’uso di oppiacei e oggi rischiamo sempre più la stigmatizzazione.

Gli autori concludono ribandendo che il dolore cronico è un’entità reale e alquanto impattante e che va preso seriamente in considerazione.

Rethinking chronic pain Lancet . 2021 May 29;397(10289):2023. doi: 10.1016/S0140-6736(21)01194-6. The Lancet
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