Rotazione tra oppiodi sotto accusa

Dolore
La rotazione degli oppioidi, cioè il passaggio da un oppioide a un altro o da una via di somministrazione a un'altra per migliorare i risultati, è in gran parte responsabile del crescente numero di eventi avversi gravi e di decessi non intenzionali legate agli oppioidi. A suggerirlo è una nuova review appena pubblicata su Pain Medicine.

La review cita le evidenze di un legame tra i decessi correlati all’uso di oppioidi e le comuni procedure di rotazione degli oppioidi, compreso l'uso dei rapporti di conversione tra i diversi dosaggi pubblicati nelle tabelle equianalgesiche, messe pesantemente in discussione.

Lynn R. Webster, co-autore dello studio e presidente eletto dell’American Academy of Pain Medicine, ha spiegato che sebbene l'utilizzo delle tabelle di conversione sia innocuo nella maggior parte dei casi, "questa è un area in cui il danno ha conseguenze così devastanti - la morte - che non si può accettare nemmeno un errore dell'1%".

Webster e Perry G. Fine, del Pain Research Center and Pain Management Center dell’Università dello Utah di Salt Lake City, hanno passato in rassegna la letteratura, trovando diverse segnalazioni di decessi o di outcome quasi fatali correlati all'uso di oppiacei.

In un altro articolo pubblicato nello stesso numero del giornale, i due autori suggeriscono un metodo più lento e potenzialmente più sicuro per lo switch tra gli oppioidi.

Secondo un rapporto dei Centers for Disease Control and Prevention (Cdc) di Atlanta, ogni anno negli Stati Uniti muoiono quasi 15.000 persone per overdose provocate da antidolorifici, un numero superiore a quello delle morti dovute a eroina e cocaina messe insieme. La Food and Drug Administration (Fda) ha invece trovato che gli oppioidi, tra cui ossicodone, fentanyl, morfina, metadone e paracetamolo/idrocodone erano cinque tra i 15 farmaci più frequentemente chiamati in causa nei decessi.

Secondo la nuova review, i protocolli più proposti per la rotazione degli oppioidi prevedono l'utilizzo delle tabelle equianalgesiche per convertire la dose di oppioide originale in una dose equivalente putativa di morfina, la quale viene quindi convertita nella dose del nuovo oppioide, incorporando un margine di sicurezza.

Uno dei problemi che è la linea guida più ampiamente accettata per la rotazione degli oppioidi è stata sviluppata parecchi anni fa, quando si pensava che la forza relativa di un oppioide rispetto a un altro in una condizione cronica potesse essere la stessa di quella nella fase acuta, senza tener conto del fatto che i pazienti possono sviluppare una tolleranza. Inoltre, fino a poco tempo fa, non si sapeva nulla della farmacogenetica di questi farmaci.

Non solo la maggior parte degli studi sugli oppiodi ha utilizzato una dose singola o una gamma limitata di dosi, ma ha anche valutato solo una specifica via di somministrazione, per cui i risultati non sono generalizzabili ad altre vie. Inoltre, gli studi non hanno tenuto conto delle risposte in base all’etnia, all’età avanzata, all’uso in contemporanea di altri farmaci o alla presenza di patologie concomitanti.

"Il punto cruciale è che ogni essere umano ha una sensibilità diversa da un altro a ogni singolo oppiaceo” ha detto Webster. "Perciò il modo in cui un paziente risponde alla morfina sarà diverso dal modo in cui un altro risponde allo stesso farmaco, anche in fase acuta".

Secondo l’autore, il protocollo di rotazione non è mai stato formalmente validato per la sicurezza o l'efficacia e non è mai stato fatto un tentativo di determinare quale dose di un analgesico sia equivalente a un’altra in caso di uso cronico. Da questo punto di vista, ha detto Webster, nessuna ricerca ha dimostrato in modo consistente e su tutta la linea che queste tabelle abbiano una qualche validità.

Basarsi su tabelle derivate da studi fatti su una dose singola di farmaco è particolarmente problematico per quanto riguarda le somministrazioni ripetute di metadone. Nella review gli autori citano anche l’avviso diramato dall’Fda sui morti e sugli effetti potenzialmente letali di alterazione della respirazione e del battito cardiaco nei pazienti che iniziano per la prima volta il trattamento con metadone.

Anche se potrebbe essere necessario prescrivere un nuovo analgesico a causa della perdita di efficacia o di effetti collaterali, in molti casi, negli Statu Uniti, il passaggio da un agente all’altro è motivato dal fatto che l’assicurazione sanitaria non copre più l’uso di un dato farmaco, per cui i medici sono costretti a passare ad altri agenti meno costosi e il meno costoso di tutti è di solito il metadone.

Al problema contribuisce il fatto che le tabelle pubblicate equianalgesiche hanno rapporti di conversione incoerenti e variabili. Inoltre, le linee guida di conversione dei dosaggi inserite nel foglietto illustrativo degli oppioidi, in particolare per gli oppioidi più recenti a rilascio prolungato, sono incoerenti e potenzialmente pericolose, secondo quanto riferito da Webster e Fine.

I due autori della review, inoltre, definiscono la competenza prescrittiva come "scandalosamente insufficiente". Gli errori di prescrizione, secondo i due esperti, potrebbero derivare da una formazione inadeguata, da una mancanza di attenzione per i dettagli e da errori di calcolo.

Anche la confusione potrebbe contribuire al problema. Un sondaggio su 406 medici non specialisti del dolore ha evidenziato che il 59% ha avuto difficoltà a calcolare i dosaggi di oppiacei durante la rotazione. Quando è stato chiesto loro di convertire una dose giornaliera di 60 mg di ossicodone nella dose per un cerotto di fentanyl, il 41% degli specialisti, il 28% dei medici di medicina generale, e il 17% dei geriatri ha detto di non saper come fare.

I medici potrebbero essere portati a credere che le tabelle di conversione siano sicure e appropriate perché piace il fatto di avere strumenti strutturati da utilizzare. “Queste tabelle sono state messe a punto per fornire una guida e un certo grado di sicurezza nella rotazione, ma l'ironia della sorte è che in realtà le hanno rese insicure" ha detto Webster

Nel secondo lavoro pubblicato a loro nome, sempre su Pain Medicine, Webster e Fine descrivono un caso clinico in cui suggeriscono un'alternativa all'utilizzo delle tabelle di rotazione tra gli oppioidi.

L'approccio migliore, suggeriscono i due autori, è quello di diminuire il primo farmaco del 25-30% alla settimana, introducendo il nuovo farmaco con lo stesso dosaggio che si utilizzerebbe in un paziente naive agli oppiacei, aumentando la dose in base alla risposta clinica. In molti casi potrebbero essere necessarie da 3 a 4 settimane per passare da un oppioide a un altro.

Se i pazienti lamentano dolore durante il passaggio, i medici devono dare un oppioide a rilascio immediato per aiutare a fare da ponte con il dosaggio inadeguato. Inoltre, bisogna tenere presente, avvertono i due autori, che alcuni pazienti possono essere sensibili al nuovo farmaco, per cui il nuovo oppioide potrebbe essere molto efficace con una dose molto bassa.

Seddon Savage, direttore medico del Chronic Pain and Addiction Program del Silver Hill Hospital di New Canaan (nel Connecticut) e presidente dell’American Pain Society si è espresso favorevolmente su questo protocollo di rotazione lenta proposto da Webster e Fine.

L’esperta ha anche detto che la review dei due colleghi fa un buon lavoro nel sottolineare e documentare i problemi legati alla rotazione degli oppioidi e nel rendere i medici più consapevoli dei limiti delle tabelle di conversione.

Uno dei punti più importanti evidenziati nella review, secondo la Savage, è la variabilità nella risposta ai diversi oppioidi. “Se si prendono queste tabelle di conversione degli oppioidi come vangelo e le si applica indistintamente a tutti, facendo solo una conversione matematica, inevitabilmente ci si ritroverà con alcuni pazienti per i quali la conversione non è appropriata" ha detto la specialista.

L.R. Webster, P.G. Fine. Review and Critique of Opioid Rotation Practices and Associated Risks of Toxicity. Pain Medicine 2012; doi: 10.1111/j.1526-4637.2012.01357.x.
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L.R. Webster, P.G. Fine. Overdose Deaths Demand a New Paradigm for Opioid Rotation. Pain Medicine 2012; doi: 10.1111/j.1526-4637.2012.01356.x.
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