Sindrome dolorosa regionale complessa, quale terapia utilizzare?

Dolore

Le sindromi dolorose regionali complesse (CRPS) sono rare condizioni dolorose caratterizzate da una notevole variabilitÓ nei possibili fattori scatenanti, solitamente traumatici, e nello scenario clinico. La limitata conoscenza dei meccanismi fisiopatologici ha portato a innumerevoli tentativi di trattamento con molteplici opzioni conservative e chirurgiche che agiscono con diversi meccanismi d'azione. In questo articolo pubblicato su Expert Opinion on Pharmacotherapy due autori italiani dell'UniversitÓ della Campania "Luigi Vanvitelli" discutono della patologie e delle possibili opzioni terapeutiche.

Le sindromi dolorose regionali complesse (CRPS) sono rare condizioni dolorose caratterizzate da una notevole variabilità nei possibili fattori scatenanti, solitamente traumatici, e nello scenario clinico. La limitata conoscenza dei meccanismi fisiopatologici ha portato a innumerevoli tentativi di trattamento con molteplici opzioni conservative e chirurgiche che agiscono con diversi meccanismi d'azione. In questo articolo pubblicato su Expert Opinion on Pharmacotherapy due autori italiani dell’Università della Campania "Luigi Vanvitelli” discutono della patologie e delle possibili opzioni terapeutiche.

La sindrome dolorosa regionale complessa di tipo I generalmente segue una lesione (di solito della mano o del piede), in genere dopo lesioni da schiacciamento (soprattutto arto inferiore) oppure post amputazione, infarto del miocardio, ictus o neoplasie maligne.

La sindrome dolorosa regionale complessa di tipo II è simile al tipo I ma implica un danno evidente a carico di un nervo periferico. Di solito si verifica dopo l'immobilizzazione dell'arto per trattare la lesione iniziale.
Tra i sintomi rientrano anomalie sensitive, autonomiche focali (vasomotorie o sudomotorie), e motorie; è sempre presente dolore, in genere di tipo urente o sordo che limita spesso l’uso dell’arto.

Possono essere presente cute a chiazze per alterazioni vasomotorie cutanee e alterazioni della sudorazione.

In questa rassegna narrativa, gli autori discutono punti chiave sulle definizioni di CRPS, criteri diagnostici e insidie, ipotesi fisiopatologiche e strategie di trattamento con particolare riferimento alla farmacoterapia.
L'articolo si basava su una ricerca bibliografica che ha utilizzato PubMed e l’analisi di linee guida disponibili per la gestione delle CRPS.

In particolare, gli autori sottolineano che la strategia di gestione più raccomandata per le CRPS è un approccio interdisciplinare precoce che includa interventi multimodali, come il trattamento farmacologico e la riabilitazione, nella maggior parte dei casi.

Attualmente, nessun farmaco è stato approvato dalle agenzie regolatorie internazionali (FDA o EMA) per il trattamento di queste patologie.
Tuttavia, il neridronato è l'unico trattamento approvato dall'agenzia italiana per i medicinali, AIFA per il trattamento del CRPS e dovrebbe essere considerato un farmaco di prima scelta.

Il prednisolone potrebbe essere utile per la gestione del CRPS infiammatoria precoce.

L'efficacia e la sicurezza degli oppioidi nella CRPS sono piuttosto discutibili e l'uso a lungo termine di oppioidi potrebbe persino peggiorare i sintomi fastidiosi, come l'allodinia e l'iperalgesia.

Gli approcci interventistici, in particolare il blocco simpatico anestetico locale non sono supportati da prove affidabili nella gestione del CRPS.

I nutraceutici sono ampiamente usati per trattare i sintomi della CRPS, ma una moderata evidenza supporta solo l'uso della vitamina C come strategia preventiva.

Il lavoro si conclude con il parere dell'esperto secondo il quale, la qualità delle prove, gli interventi farmacologici per la CRPS sembrano essere più efficaci tanto più quando agiscono sui meccanismi periferici, in particolare sul dolore nocicettivo, e quando applicati all'inizio della malattia, mentre sono carenti prove affidabili sui meccanismi centrali del dolore cronico in CRPS.

Secondo gli autori, la terapia farmacologica dovrebbe essere iniziata il più presto possibile, in particolare nelle forme calde di CRPS per prevenire significative limitazioni funzionali, disagio psicologico e ricadute sociali ed economiche.

Iolascon G, Moretti A. Pharmacotherapeutic options for complex regional pain syndrome. Expert Opin Pharmacother. 2019 Aug;20(11):1377-1386. doi: 10.1080/14656566.2019.1612367. Epub 2019 May 7.

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