Il trattamento endovena con valproato è più efficace della combinazione di metoclopramide intramuscolo e sumatriptan sottocute durante le prime due ore successive ad un attacco acuto di emicrania prolungata.

Queste le conclusioni di uno studio clinico appena pubblicato online sulla rivista American Journal of Emergency Medicine da un’equipe congiunta di ricercatori USA e iraniani, che suggerisce come il trattamento con valproato sia più efficace di sumatriptan quando il paziente si presenta in Medicina d’Urgenza nelle primissime ore dall’insorgenza dell’attacco emicranico prolungato.

L’emicrania è un comune disturbo neurologico che si manifesta con cefalalgia episodica di grado moderato-severo e altri sintomi quali fotofobia, fonofobia, nausea e vomito.

I triptani, come sumatriptan sono utilizzati con successo da molti anni come trattamento di prima linea degli attacchi emicranici di grado moderato-severo. Ciò nonostante, una quota significativa di pazienti è refrattaria o intollerante a questi farmaci.

Metoclopramide è un trattamento efficace per l’emicrania acuta ed spesso utilizzata in combinazione con i triptani.

 Sodio valproato è un farmaco approvato dalla FDA per la profilassi dell’emicrania con o senza aura. Alcuni meccanismi sono stati invocati per giustificare l’efficacia del farmaco nella patologia in questione. A livello del SNC, valproato innalza i livelli di acido gamma aminobutirrico, un neurotrasmettitore inibitorio, influenzando la via enzimatica GABA-ergica. Inoltre è stato suggerita un’azione del farmaco sui nervi periferici basata sulla modifica dell’infiammazione neurogenica.

In assenza di studi clinici randomizzati comparativi sulla tollerabilità e l’efficacia di sodio valproato endovena rispetto ai triptani, gli autori del nuovo studio hanno disegnato un trial clinico nel corso del quale 60 pazienti afferenti a reparti di Medicina d’Urgenza a seguito di attacco emicranico senza auro di intensità severa sono stati randomizzati a ricevere, secondo uno schema di randomizzaione 1:1, 400 mg di valproato endovena o 10 mg di metoclopramide intramuscolo in associazione a 6 mg di sumatripran sottocute. Sia all’inizio dello studio che dopo 20 minuti, un’ora, due ore, quattro ore e 24 ore è stata condotta una valutazione della severità della cefalalgia che di altri sintomi associati quali la fotofobia e la fonofobia. L’endpoint primario consisteva nel paragonare l’efficacia dei due trattamenti nell’alleviare la severità della cefalalgia da moderata-severa a lieve o assente e nel ridurre la sintomatologia associata nel corso delle 24 ore dal trattamento.

I risultati hanno documentato un alleviamento della sintomatologia algica da severa-moderata a lieve-assente nel 53,3% dei soggetti allocati al trattamento con valproato in luogo del 23,3% dei soggetti sottoposti a trattamento di combinazione con metoclopramide e sumatriptan (P= 0,033) mentre rispettivamente, il 60% dei pazienti afferenti al primo gruppo e il 30% di quelli del secondo gruppo hanno sperimentato un alleviamento del dolore a 2 ore dal trattamento loro assegnato (P=0,037). Lo studio, peraltro, non ha documentato differenze di sorta tra i 2 gruppi relativamente all’incidenza della sintomatologia associata all’emicrania e all’incidenza di eventi avversi seri.

Pur riconoscendone il valore, gli autori dello studio non hanno nascosto l’esistenza di alcuni bias nel trial in questione che necessitano di ulteriore approfondimento e del disegno di nuovi studi ad hoc.

In primo luogo – sostengono gli autori nella discussione – la mancata osservazione di una differenza di efficacia del due trattamenti oltre le prime due ore potrebbe essere semplicemente il risultato di un’inadeguata numerosità del campione preso in esame. Non si può escludere, d’altronde, che sia la stessa natura autolimitante dell’attacco episodico di emicrania a rendere conto della mancata efficacia dei due trattamenti considerati oltre le 2 ore dall’inizio dell’attacco.

In terzo luogo lo studio ha incluso nella valutazione di efficacia anche pazienti che non erano nelle prime fasi dell’attacco emicranico. Non va sottaciuto il fatto, inoltre, che il disegno non in cieco del trial possa aver causato dei bias nella randomizzazione e che il processo di reclutamento dei pazienti, visitati nei reparti di Medicina d’Urgenza, possa aver selezionato una popolazione resistente al trattamento, con possibili limitazione in termini di inferenza dei risultati alla popolazione generale.


Bakhshayesh B et al. A randomized open-label study of sodium valproate vs sumatriptan and metoclopramide for prolonged migraine headache. Am J Emerg Med. 2013 Feb 1. pii: S0735-6757(12)00539-6. doi: 10.1016/j.ajem.2012.10.014. [Epub ahead of print]
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