Dolore

Stenosi spinale lombare, nessun beneficio aggiuntivo con le iniezioni epidurali di steroidi

Iniezioni epidurali di glucocorticoidi e lidocaina non hanno alleviato maggiormente il dolore o migliorato la disabilità dopo 6 settimane rispetto a iniezioni epidurali di sola lidocaina in pazienti con stenosi spinale lombare nello studio LESS, un ampio studio multicentrico di fase III pubblicato dal poco sul New England Journal of Medicine.

Dopo 6 settimane dalla prima iniezione, i punteggi delle scale del dolore e della disabilità sono apparsi migliorati in modo significativo in entrambi i gruppi di trattamento, ma senza differenze tra i due. Un risultato che ha sorpreso gli autori del trial, guidati da Janna Friedly, del Dipartimento di Medicina Riabilitativa della Washington University.

Le iniezioni epidurali di glucocorticoidi sono ampiamente utilizzate per il trattamento sintomatico della stenosi spinale lombare, una causa comune di disabilità e dolore negli anziani e negli Stati Uniti un quarto delle iniezioni epidurali di steroidi nei pazienti coperti dall’assicurazione Medicare, in totale 2,2 milioni ogni anno, sono fatte per la stenosi spinale.

I risultati dello studio, che è stati finanziato dalla Agency for Healthcare Research and Quality, potrebbero cambiare la gestione di una condizione che è già notoriamente difficile da trattare. La chirurgia rimane l'opzione più efficace; tuttavia, molti dei pazienti con stenosi spinale lombare sono anziani e presentano comorbilità, per cui non sono in grado di tollerare un intervento chirurgico.

Le iniezioni di steroidi possono avere effetti avversi rari, ma gravi. I medici dovrebbero quindi prendere in considerazione l'utilizzo solo di lidocaina o un trattamento del tutto alternativo, ha detto Friedly in un’intervista.

Inoltre, le evidenze ad oggi disponibili sull’efficacia e la sicurezza di queste iniezioni provengono da studi non controllati.

Per avere ulteriori dati, più rigorosi, Friedly e i colleghi hanno eseguito uno studio randomizzato, controllato e in doppio cieco, coinvolgendo 400 pazienti al di sopra dei 50 anni che lamentavano un dolore moderato-intenso nel gluteo o alla gamba.

Tutti i partecipanti presentavano una disabilità funzionale con segni di stenosi spinale lombare alla Rm o alla Tac. Sono stati esclusi dallo studio i pazienti che avevano subito un intervento chirurgico lombare o che avevano già fatto iniezioni epidurali di glucocorticoidi negli ultimi 6 mesi.

I medici hanno eseguito le iniezioni sotto guida fluoroscopica utilizzando l'approccio di loro scelta (transforaminale o interlaminare). Gli steroidi utilizzati sono stati selezionati in base alla prassi abituale del medico e comprendevano triamcinolone, betametasone, desametasone o metilprednisolone. Inoltre, i pazienti potevano richiedere un'iniezione supplementare dopo 3 settimane.

Dopo 3 settimane, i pazienti sottoposti all’iniezione di steroidi (più lidocaina) hanno mostrato una riduzione del dolore (differenza di 0,6 punti su una scala a 10 punti; P = 0,02) e della disabilità (differenza di 1,8 punti su una scala a 24 punti; P <0,001). Tuttavia, questi risultati non sono clinicamente significativi, ha detto Friedly. Perche sia minimamente importante dal punto di vista clinico, la variazione media del punteggio della scala della disabilità deve essere minimo di cinque punti.

Dopo 6 settimane, gli autori hanno trovato un’unica differenza tra i due gruppi, relativa al grado di soddisfazione per il trattamento. Il perché di questo risultato non è chiaro, ma l’autore ha suggerito che potrebbe essere spiegato dal lieve beneficio iniziale sulla funzionalità.

Anche se lo studio è importante, alcune limiti metodologici potrebbero indurre i medici alla prudenza nel prendere in considerazione un cambiamento nella pratica clinica.

Per esempio, potrebbero esserci state differenze nel livello iniziale di invalidità tra le due popolazioni, che potrebbero spiegare il risultato, ha osservato Alec Meleger, direttore dell’Interventional Spine Services del Newton-Wellesley Hospital Spine Center di Newton (Massachusetts). Il gruppo trattato con le iniezioni di steroide e lidocaina, infatti, aveva un grado maggiore di disabilità rispetto a quello trattato con la sola lidocaina (15,5% contro 11,5).

Inoltre, ha osservato Zacharia Isaac, direttore medico del Multidisciplinary Spine Center del Brigham and Women's Hospital di Boston, i partecipanti sono stati trattati solo con le iniezioni, senza nessuna altra terapia concomitante e “nessuno ha mai pensato realmente che le iniezioni di steroidi, da sole, permettano di trattare la stenosi spinale" ha detto l’esperto. Sono, infatti, utilizzate come trattamento adiuvante con altre misure conservative, come i FANS, i farmaci per il dolore neuropatico e terapia fisica.

J. Friedly, et al. A randomized trial of epidural glucosteroid injections for spinal stenosis. N Engl J Med 2014; 371:11-21; doi 10.1056/NEJMoa1313265.

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