Dolore

Tapentadolo ad alte dosi, efficace e ben tollerato in pazienti con dolore da cancro

Il tapentadolo potrebbero essere considerato come un farmaco flessibile nella gestione del dolore da cancro moderato a grave essendo ben tollerato ed efficace. Questi risultati sono stati ottenuti in uno studio clinico che ha coinvolto ricercatori dell’Università dell’Aquila e dell’Università di Palermo e che è stato pubblicato sulla rivista Current Medical Research and Opinion.

Gli oppioidi sono la pietra angolare della terapia analgesica nei pazienti oncologici con dolore cronico. Queste molecole producono analgesia legandosi ai loro specifici recettori nel sistema nervoso centrale. Tuttavia, gli oppioidi producono anche diversi effetti negativi.
Sono stati, quindi, sviluppati nuovi analgesici allo scopo di migliorare il profilo farmacologico degli oppioidi, riducendo gli effetti negativi.

Il  tapentadolo (TP) è un agente analgesico centrale che agisce con due meccanismi d'azione: attraverso l’agonismo sui recettori mu-oppioidi e l’inibizione della ricaptazione della noradrenalina. L’affinità moderata per i recettori mu oppioidi e l’effetto di risparmio dell’oppioide attraverso l’inibizione della ricaptazione della noradrenalina suggeriscono che il TP dovrebbe produrre meno effetti negativi legati agli oppioidi.

Il TP è stato sviluppato per la gestione del dolore cronico da moderata a grave.

Questo farmaco, grazie al suo duplice effetto analgesico, potrebbe essere di beneficio nei pazienti che richiedono relativamente alte dosi di oppioidi ma in alcuni andrebbe utilizzato anche a alte dosi fino a 500 mg/giorno. In letteratura non esistono studi a supporto del suo utilizzo a dosaggi elevati.
Scopo di questo studio è stato, quindi, quello di valutare l'efficacia e la tollerabilità del TP a dosaggi alti, 350-450 mg/al giorno, per un periodo di quattro settimane in pazienti con cancro che erano già stati trattati con oppioidi forti.

Lo studio di tipo prospettico è stato effettuato su un campione di pazienti affetti da cancro ammessi in maniera consecutiva ad un unità di cure palliative presso l’Ospedale la Maddalena di Palermo oppure assistiti con un programma di domiciliare a L'Aquila per un periodo di 1 anno, da gennaio a Dicembre 2013. Lo studio ha incluso pazienti che avevano almeno 18 anni, aveva una diagnosi di dolore da cancro, ricevevano almeno 60 mg/al giorno equivalenti di morfina orale.

I pazienti hanno interrotto il trattamento con i loro precedenti analgesici oppiacei prima di iniziare la terapia con TP, in dosi calcolate secondo il precedente consumo di oppioidi (rapporto 1:3.3 con equivalenti di morfina per via orale). Le dosi successive sono state modificato in base alle esigenze dei pazienti per un periodo di 4 settimane. La morfina orale è stato somministrato nei casi di dolore episodico intenso.

Il dolore e l'intensità dei sintomi sono stati registrati a intervalli settimanali.
La somministrazione di farmaci adiuvanti è proseguita durante il passaggio dalla terapia con oppioidi al TP, come anche la terapia con analgesici non-oppioidi. Nessun paziente ha ricevuto la terapia antitumorale nel corso dello studio.

Per ogni paziente sono stati misurati  i seguenti dati a intervalli settimanali per 4 settimane:
(a)    L'intensità del dolore misurata dal paziente su una scala numerica da 0 a 10.
(b)    I sintomi associati alla terapia con oppioidi o comunemente presentati in pazienti con cancro avanzato, come nausea e vomito, sonnolenza, confusione, costipazione etc  misurati con un scala da 0 a 3, corrispondente ad una scala verbale (nessuno, leggero, molto, pessimo)
(c)    Precedente dosi di oppioidi al giorno
(d)    indice percentuale di intensificazione del Tapentadolo ( TPEI% ) è stato calcolato a T4. Questo punteggio esprime l'aumento medio del dosaggio di oppioidi dalla dose iniziale (TPSD) secondo la seguente formula: ([TPMD-TPSD] / TPSD) / al giorno x 100 giorni, dove TPMD è la dose massima di TP. L’indice di intensificazione del Tapentadolo in mg ( TPEImg ) è stato calcolato come aumento medio del dosaggio di TP in mg utilizzando la seguente formula: (TPMD - TPSD) /al giorno.

Diciannove pazienti erano di sesso maschile e l'età media era di 63.5 anni.  I pazienti erano affetti prevalentemente da i seguenti tumori: polmonare (n=12), urogenitale (n=6), gastrointestinale (n=3), testa-collo (n=3), del fegato (n=2), mieloma (n=2), seno (n=2).

La dose media di equivalenti di morfina orale prima di passare al TP era di 112 mg e la dose media iniziale di TP è stata di 343 mg (±150). Sette pazienti hanno ricevuto la dose di 600 mg di TP senza effetti collaterali gravi.

La maggior parte dei pazienti è passato al TP dalla morfina orale (n = 23), cinque pazienti dall’idromorfone e due pazienti dal fentanil per via transdermica.
Diciotto pazienti sono passati al trattamento con TP per debole controllo del dolore (60%), otto pazienti per convenienza anche se aveva un buon controllo del dolore con oppiacei senza effetti collaterali gravi, un paziente per effetti avversi (26.6%) e tre pazienti per blando controllo del dolore e effetti avversi (10%).

I risultati hanno mostrato che l'intensità del dolore è significativamente diminuita. indice percentuale di intensificazione del Tapentadolo  era di 1.26 (TPEI% 2.6) e l’indice in mg era 2.76 (TPEI mg=4.96). Non sono è stata trovata nessuna relazione significativa con: il tumore primitivo (TPEI%, p=0.204; TPEI mg, p= 0.180), meccanismi del dolore (TPEI%, p=0.863; TPEImg, p=0.846), l’età (TPEI%, p=0.882; TPEImg, p=0,884), o il sesso (TPEI%, p=0.287; TPEImg, p=0.325).
Dieci pazienti non hanno completato il periodo di studio: cinque di essi hanno interrotto il trattamento con TP per dolore incontrollato, nonostante dosi crescenti di TP superiori a 600 mg /al giorno. Due pazienti hanno interrotto il TP per effetti collaterali e tre pazienti hanno abbandonato lo studio, un paziente per scarsa compliance e due pazienti per motivi non registrati.

In conclusione, gli autori evidenziano che nel loro campione di pazienti, il tapentadolo usato a dosi di 350-450 mg/al giorno è stato ben tollerato ed efficace nel pazienti tolleranti gli oppioidi con dolore da cancro e potrebbero essere considerato come un farmaco flessibile per essere utilizzato per la gestione del dolore da moderato a grave cancro. Questi risultati andranno confermati in ulteriori studi su un gran numero di pazienti.

Emilia Vaccaro

Mercadante S. et al. Tapentadol at medium to high doses in patients previously receiving strong opioids for the management of cancer pain. Curr Med Res Opin. 2014 Jun 27:1-6.
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