Tapentadolo, efficace anche nella lombalgia con componente neuropatica

Dolore
La lombalgia è la seconda causa di dolore dopo il mal di testa e rappresenta una tra le prime dieci priorità del piano sanitario nazionale, spesso associata anche a una componente di dolore neuropatico. Tale disturbo può essere trattato con tapentadolo a rilascio prolungato che apporta significativi miglioramenti nell’intensità del dolore, nei sintomi neuropatici e nella qualità della vita. Questi importantissimi risultati sono stati pubblicati sulla rivista Pain Practice.

Il dolore lombalgico ha due componenti fondamentali, quella nocicettiva e quella neuropatica. Per tale motivo il trattamento viene eseguito con farmaci analgesici con meccanismi d’azione diversi che vadano a “colpire” entrambe le componenti del dolore. L’incidenza degli effetti collaterali risulta così ovviamente aumentata.

Per tale motivo da qualche anno è stata proposta una nuova classe di analgesici, di cui tapentadolo è il caostipite, con meccanismo d’azione centrale doppio, agonismo sul recettore degli oppioidi mu (MOR) e sull’inibizione del reuptake della noradrenalina (NRI).
In studi precedenti a questo, il tapentadolo a rilascio prolungato (PR) ha dimostrato di essere efficace sul dolore cronico severo neuropatico e nocicettivo in caso di lombalgia, dolore osteoartritico, dolore da cancro e neuropatia diabetica periferica alla dose tra 100 e 250 mg due volte al giorno.

Inoltre, il tapentadolo 500 mg ha dimostrato di essere più efficace della combinazione tapentadolo 300 mg più pregabalin 300 mg nel dolore cronico lombalgico con componente neuropatica e di apportare meno sonnolenza e vertigini rispetto alla combinazione dei due farmaci. Alcuni pazienti hanno risposto bene anche alla somministrazione del solo tapentadolo alla dose di 300 mg al giorno per 8 settimane e i risultati di questo sottogruppo di pazienti sono stati considerati in questo lavoro.

I soggetti inclusi in questo trial clinico avevano un età superiore ai 18 anni, avevano una diagnosi di lombalgia da almeno 3 mesi e lamentavano dolore severo come da classificazione della WHO (World Health Organisation) step III.
Un totale di 445 pazienti sono stati sottoposti ad un periodo di 2 settimane di washout, dovevano interrompere tutti i farmaci presi in precedenza per tale problema tranne quelli compresi nella classe I della WHO.

Il trattamento è cominciato con una dose di tapentadolo PR di 50 mg due volte al giorno e man mano è stato aumentato fino a 300 mg al giorno (periodo di titolazione della dose) continuato fino alla fine dello studio (8 settimane in totale) nei pazienti che avevano un punteggio inferiore a 4 nella scala numerica di sollievo dal dolore (NRS). Nel caso in cui tale dolore superava ancora il punteggio 4 allora veniva aumentata la dose di tapentadolo a 500 mg oppure veniva aggiunto pregabalin 300 mg al giorno e quindi passavano all’altro braccio di trattamento descritto sopra e non oggetto di questo lavoro. Sul totale dei 445 pazienti iniziali, 59 hanno continuato nel braccio di trattamento a 300 mg al giorno di tapentadolo e gli altri 313 sono passati al braccio di trattamento con dose superiore o con la combinazione.

I pazienti venivano sottoposti a vari questionari riguardanti “l’impressione globale di cambiamento (PGIC)”, “l’impressione clinica di cambiamento (CGIC)”, “la soddisfazione del paziente”, “lo stato di salute (SF-12)”, “l’ansia e la depressione da ospedalizzazione (HADS)”, “il dolore neuropatico (NPSI e painDETECT)”, la qualità della vita (EQ-5D).

La maggior parte dei pazienti erano donne (61%) con età media di 59.2 anni. La maggior parte dei pazienti aveva un punteggio painDETECT al basale di 81.4%. l’86.4% dei pazienti ha ultimato lo studio.

I risultati hanno mostrato che sono stati ottenuti miglioramenti significativi nell’intensità del dolore passando dal basale alla fine del periodo di titolazione (-5.3 [1.78]); anche nell’altro braccio di trattamento con dose più alto di tapentadolo o combinazione con pregabalin si è ottenuta una diminuzione significativa dell’intensità del dolore dal basale alla fine del periodo di titolazione (-2.5 [1.33] e -2.5 [1.19], p<0.0001 rispettivamente).

Significativi miglioramenti sono stati ottenuti anche alla fine del periodo di valutazione, nel caso del trattamento continuato alla dose di 300 mg PR si è avuta una diminuzione di 5.2 (2.39) punti nell’intensità del dolore rispetto a 4.2 (2.52) con tapentadolo 500 mg e 4.2 (2.66) con la combinazione dei due farmaci.

Nel caso del braccio di trattamento a 300 mg è stato osservato che il decremento del dolore è rapido nel periodo di titolazione e poi diminuisce più lentamente nelle settimane successive rispetto all’altro braccio di trattamento.
Per quanto riguarda il dolore peggiore ricordato nelle ultime 24 ore, sono stati osservati miglioramenti dal basale alla fine della valutazione, da 8.3 (1.08) del basale a 2.8 (1.38) alla fine della titolazione fino a 2.5 (2.05) alla fine della valutazione.

Anche il dolore irradiato alle gambe è diminuito significativamente passando dal punteggio di 7.8 (1.36) a 2.6 (1.27) alla fine della titolazione fino a 2.3 (1.82) alla fine della valutazione.
I punteggi PIGC e CIGC sono migliorati; in particolare, alla fine della titolazione i pazienti la cui condizione era “estremamente migliorata” sono stati il 15.3% e “molto migliorata” il 69.5%; mentre le percentuali alla fine del periodo di valutazione erano del 23.7% “estremamente migliorati” e il 50.8% “molto migliorati”.  Tutti gli altri punteggi relativi alla qualità della vita, alla depressione ed ansia sono migliorati significativamente con p<0.0001.

Il dolore neuropatico, valutato attraverso il punteggio painDETECT, alla fine della titolazione è diminuito di 12.3 (7.20) punti nel braccio di continuazione a 300 mg e di 4.6 (5.28) e 5.1 (5.17) nel braccio con tapentadolo 500 mg e combinazione con pregabalin, rispettivamente.
Miglioramenti significativi sono stati osservati anche alla fine del periodo di valutazione, con una diminuzione di 15.7 (7.03) punti nel braccio di continuazione e di 10.2 (8.43) e 11.0 (8.13) nel braccio con tapentadolo 500 mg o combinazione con pregabalin, rispettivamente.
Stessa cosa per il punteggio NPSI.

I pazienti hanno riportato effetti collaterali avversi nel 50.8% dei casi nel braccio di continuazione, ma solo il 5.1% dei pazienti ha dovuto interrompere il trattamento per tale motivo. I più frequenti effetti collaterali sono stati dolore addominale superiore, nausea, vomito, mal di testa, nervosismo, incubi, malattia infiammatoria intestinale, irrequietezza. In generale, si può affermare che il trattamento è stato ben tollerato.

Gli autori concludono il lavoro affermando che il trattamento con tapentadolo alla dose media di 300 mg al giorno è efficace nel miglioramento del dolore, della depressione ed ansia, della qualità della vita in generale e risulta ben tollerato. La differenza tra pazienti che hanno raggiunto un adeguato controllo del dolore con questa dose di farmaco e pazienti che hanno dovuto aumentare la dose o passare al trattamento combinato con pregabalin sta nella tipologia di dolore. Infatti, la durata della storia di dolore è leggermente più breve nei pazienti del braccio di continuazione rispetto all’altro braccio. E’ da tenere presente, inoltre, che il tapentadolo agisce maggiormente sul dolore di nuova generazione e su pazienti che non hanno ancora raggiunto il dolore più grave o la fase sensibilizzata del dolore cronico.

La popolazione del braccio di continuazione è un gruppo che ha risposto molto bene al tapentadolo già nella fase di titolazione ma non è rappresentativa della popolazione generale con dolore cronico lombalgico e componente neuropatica. Di sicuro l’indicazione che viene fuori dal presente lavoro è che ci sono dei pazienti che rispondono particolarmente bene al trattamento con dose moderata di tapentadolo e altri che hanno bisogno di un incremento della dose.

Emilia Vaccaro

Baron R et al. Effectiveness and tolerability of a moderate dose of tapentadol prolonged release for managing severe, chronic low back pain with a neuropathic component: an open-label continuation arm of a randomized phase 3b study. Pain Pract 2014 apr 18
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