Dolore

Terapia endovascolare dopo infarto, anestesia generale o sedazione cosciente?

Due nuovi studi randomizzati hanno fornito rassicurazioni sulla sicurezza dell'anestesia generale per i pazienti sottoposti a terapia endovascolare in seguito ad ictus acuto. Gli studi GOLIATH e ANSTROKE presentati alla terza edizione dell' European Stroke Organisation Conference (ESOC) 2017, suggeriscono entrambi che l'anestesia generale è altrettanto sicura quanto la sedazione cosciente.

Due nuovi studi randomizzati hanno fornito rassicurazioni sulla sicurezza dell'anestesia generale per i pazienti sottoposti a terapia endovascolare in seguito ad ictus acuto. Gli studi GOLIATH e ANSTROKE presentati alla terza edizione dell’ European Stroke Organisation Conference (ESOC) 2017, suggeriscono entrambi che l'anestesia generale è altrettanto sicura quanto la sedazione cosciente.

Usare o meno l'anestesia generale per la terapia endovascolare in seguito a ictus? Numerosi dati osservazionali suggeriscono che l'anestesia può essere associata a risultati peggiori rispetto alla sedazione cosciente.
Oggi però si pensa che questi dati potrebbero essere stati oggetto di bias perché spesso i pazienti sottoposti ad anestesia generale sono più anziani e colpiti da ictus di potenza elevata.

Il co-presidente della sessione in cui sono stati presentati entrambi i nuovi studi all’ESOC2017, il dr. Bart van der Worp, del Centro medico Universitario di Utrecht, Paesi Bassi e presidente eletto dell’European Stroke Organisation, ha descritto gli studi GOLIATH e ANSTROKE come "molto coraggiosi considerati i precedenti dati negativi retrospettivi sull'anestesia generale in questa situazione ".

Il dr. Van der Worp ha sottolineato che queste prove mostrano dati rassicuranti sull'anestesia generale. Precedenti studi retrospettivi suggerivano che la sedazione cosciente è più sicura dell'anestesia generale, ma questi nuovi studi randomizzati non sono d'accordo.
Presentando lo studio GOLIATH, il dr. Claus Simonsen, dell’Aarhus University Hospital, in Danimarca, ha evidenziato che 17 studi hanno confrontato retrospettivamente l'anestesia generale con la sedazione cosciente nei pazienti con ictus sottoposti a terapia endovascolare. Di questi, 14 hanno evidenziato che la sedazione cosciente è stata associata a risultati migliori e 3 hanno avuto risultati neutrali.

Un precedente studio randomizzato, il trial SIESTA, ha suggerito migliori risultati funzionali nel gruppo anestesia generale.

Nello studio GOLIATH 128 pazienti sono stati sottoposti a sedazione cosciente con fentanyl/propofol o ad anestesia generale con suxamethonium/alfentanil/propofol.
I pazienti che avevano ricevuto l'anestesia hanno avuto un tempo più lungo dall'arrivo all'intervento (24 minuti vs 15 minuti), probabilmente a causa del tempo necessario per la somministrazione di anestetici e hanno avuto un rischio maggiore per calo della pressione sanguigna.

I risultati non hanno mostrato differenze nella dimensione dell’infarto acuto mediano e il gruppo dei pazienti trattati con anestetici ha effettivamente avuto una dimensione minore dell’ infarto finale.
L'esito funzionale, misurato come un punteggio ordinale sulla scala Rankin modificata (mRS), è stato un risultato secondario e ha suggerito un effetto migliore nel gruppo “anestesia generale”, anche se la differenza non era significativa: rapporto di probabilità per un punteggio inferiore di MS, 1,91 ( intervallo di confidenza del 95%, 1,03-3,56).

Il dott. Simonsen ha concluso che lo studio GOLIATH non suggerisce che la terapia endovascolare in anestesia generale determini un peggioramento dei tessuti o dei risultati clinici.

"Piuttosto, c'è stato un segnale di vantaggio a favore di un'anestesia generale coerente tra gli endpoint primari e secondari e simili ai risultati dello studio SIESTA".
Studi futuri dovrebbero includere analisi di sottogruppi pool delle prove randomizzate per valutare fattori procedurali e fisiologici che possono contribuire a un buon risultato.

ANSTROKE
Lo studio ANSTROKE ha assegnato casualmente 106 pazienti sottoposti a terapia endovascolare per ictus ischemico acuto a ricevere anestesia generale con remifentanil e sevoflurano (anestesia di inalazione) o alla sedazione cosciente solo con remifentanil.
I pazienti avevano un'età media di 72 anni e il punteggio medio di Institution of Health Scale di 18, Il 90% ha ottenuto una recanalizzazione di successo dopo la terapia endovascolare.

I risultati non hanno mostrato differenze significative nel punteggio mediano di MRS a 3 mesi (3,0 in ciascun gruppo, p=0.50) e in buoni risultati (punteggio mRS 2 o meno), che si è verificato nel 42% del gruppo anestetico generale e al 40% nel gruppo di sedazione cosciente (p=1.0).

Anche i tassi di reperfusione e il volume di infarto cerebrale al 3 ° giorno non differivano.

In conclusione, come precisato dalla dr.ssa Pia Löwhagen Hendén, Università di Göteborg, Svezia, che ha presentato lo studio ANSTROKE, l'anestesia generale non conduce ad un peggior risultato neurologico rispetto alla sedazione cosciente".

3rd European Stroke Organisation Conference (ESOC) 2017. Session P24. Presentato il 18 maggio 2017.   


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