Dolore

Tonsillectomia, ibuprofene meglio di morfina nel controllo del dolore post-operatorio

L’uso della morfina per il dolore post-operatorio dopo la tonsillectomia aumenta il rischio di problemi respiratori nei bambini. Ciò può comportare anche rischi per la vita dei piccoli pazienti. Questo è quanto riportato in un lavoro pubblicato sulla rivista Pediatrics in cui i ricercatori hanno anche evidenziato che una combinazione di ibuprofene e paracetamolo è un’alternativa sicura ed efficace alla morfina per la gestione del dolore post-operatorio a casa.

La tonsillectomia è una delle procedure chirurgiche pediatriche più comuni. Il  termine medico indica l’asportazione delle tonsille;  si tratta di un intervento sicuro che deve comunque essere eseguito solo quando ve ne siano le indicazioni (in passato veniva suggerito troppo frequentemente). Ad esempio se le tonsille si infiammano ripetutamente (5 o più volte all’anno), dando origine a tonsilliti recidivanti o croniche, e se i sintomi sono di gravità tali da interferire con le normali attività quotidiane.

Un'altra indicazione è l'ipertrofia tonsillare ostruttiva, quando cioè, specie durante il sonno, le tonsille sono talmente voluminose che impediscono la corretta ventilazione, provocando degli episodi di apnea che nel tempo sono responsabili di affaticamento cardio-respiratorio.

C'è polemica per quanto riguarda gli agenti analgesici utilizzati dopo questo tipo di intervento, per controllare il dolore. La polemica riguarda soprattutto la loro sicurezza ed efficacia.
I ricercatori dell’ Hospital for Sick Children (SickKids), McMaster University e del McMaster Children’s Hospital, in Ontario, Canada hanno condotto uno studio clinico, prospettico, randomizzato che ha incluso 91 bambini di età compresa tra 1 e 10 anni al fine di testare l'efficacia e la sicurezza di analgesici post-chirurgici.

Ogni anno in Ontario si eseguono 14.000 interventi di questo genere.

I bambini sono stati selezionati in modo casuale a ricevere morfina orale (0,2-0,5 mg/kg) e paracetamolo (10-15 mg/kg) ogni quattro ore o dosi standard di ibuprofene per via orale (10 mg/kg) ogni sei ore e paracetamolo (10 -15 mg/kg) ogni quattro ore dopo l'intervento ambulatoriale per il trattamento dell’apnea ostruttiva del sonno.

I genitori dei bambini hanno misurato la saturazione di ossigeno e gli eventi di apnea la notte prima e la notte dopo l'intervento chirurgico utilizzando un pulsossimetro direttamente a casa.
I livelli di dolore sono stati valutati utilizzando le scale Objective Pain Scale and Face Scale, nei giorni 1 e 5 dopo l'intervento chirurgico.

Il dolore è stato gestito in modo efficace in entrambi i gruppi, con livelli minimi simili di sanguinamento e di eventi avversi da farmaci, secondo i ricercatori.
Sono stati osservati miglioramenti negli incidenti di desaturazione di ossigeno nella prima notte postoperatoria in misura del 68% per il gruppo trattato con ibuprofene e del 14% per il gruppo trattato con morfina.

I ricercatori hanno anche trovato un aumento medio di 11,17 ± 15,02 eventi di desaturazione all'ora (p <0.01) nel gruppo morfina.

Il dr. Gideon Koren, ricercatore senior presso il SickKids e professore di pediatria, farmacologia, farmacia, genetica medica presso l'Università di Toronto, autore dello studio ha dichiarato: "L'evidenza suggerisce chiaramente che ai bambini con apnea ostruttiva del sonno non deve essere somministrata morfina per il dolore post-operatorio. Sappiamo già che non dovrebbero assumere codeina. La buona notizia è che ora abbiamo la prova che indica che l'ibuprofene è sicuro per questi ragazzi, ed è altrettanto efficace nel controllare il dolore, quindi c'è una buona alternativa disponibile per i medici a prescriverlo."

Questo studio si basa su due precedenti studi che hanno trovato che l'uso di codeina per il dolore post-operatorio potrebbe causare problemi respiratori nella stessa popolazione di pazienti (N Engl J Med 2009; 361 [8]: 827-828 e Pediatria 2012; 129 [5]: e1343- e1347). La codeina era il trattamento post-operatorio standard per questa popolazione in Nord America in quel momento.
Lo studio corrente è stato condotto dal settembre 2012 al gennaio 2014. I ricercatori hanno smesso in anticipo il periodo di studio previsto lo scorso anno, dopo che un bambino ha avuto una reazione avversa pericolosa per la vita attribuito al trattamento con la morfina.

In conclusione, come ha dichiarato il dr. Doron Sommer, coautore dello studio, professore di chirurgia presso il McMaster Michael G. DeGroote Facoltà di Medicina e Chirurgia presso l'ospedale McMaster dei bambini ha dichiarato: "Questi risultati dovrebbero indurre i medici a rivalutare il loro regime di trattamento del dolore post-tonsillectomia. A causa degli effetti collaterali respiratori imprevedibili della morfina, il suo uso come trattamento di prima linea con le dosi correnti deve essere interrotto per la tonsillectomia ambulatoriale ".

Emilia Vaccaro

Kelly LE et al.  Morphine or Ibuprofen for Post-Tonsillectomy Analgesia: A Randomized Trial. Pediatrics. 2015 Jan 26. pii: peds.2014-1906
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