Dolore

Trattamento del dolore da osteoartrosi, quali strategie farmacologiche?

L'osteoartrosi inizia come una patologia di natura meccanica e successivamente nella sua evoluzione può prevedere un peggioramento progressivo dell'articolazione in cui l'infiammazione inizia ad essere uno degli aspetti importanti della patologia e del dolore. Come agire a livello farmacologico per lenire il dolore? Se ne è parlato durante l'ultimo congresso SIMG, che è virtualmente ancora in corso, e il prof. Diego Fornasari, professore di Farmacologia all'Università di Milano, ha spiegato l'azione dei farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) e le caratteristiche importanti che devono avere per essere efficaci e sicuri.

L’osteoartrosi inizia come una patologia di natura meccanica e successivamente nella sua evoluzione può prevedere un peggioramento progressivo dell’articolazione in cui l’infiammazione inizia ad essere uno degli aspetti importanti della patologia e del dolore. Come agire a livello farmacologico per lenire il dolore? Se ne è parlato durante l’ultimo congresso SIMG, che è virtualmente ancora in corso, e il prof. Diego Fornasari, professore di Farmacologia all’Università di Milano, ha spiegato l’azione dei farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) e le caratteristiche importanti che devono avere per essere efficaci e sicuri.

Le raccomandazioni di diverse società scientifiche internazionali che riguardano l’artrosi, in particolare del ginocchio, tengono conto a livello terapeutico soprattutto dei farmaci antinfiammatori non steroidei laddove l’osteoartrosi presenta una componente infiammatoria.

Quando l’osteoartrosi presenta una componente infiammatoria il fenomeno alla base del dolore spontaneo è la sensibilizzazione periferica; tendenzialmente il 20-25% delle osteoartrosi sono meccanico-strutturali e il 70-75% sono accompagnate in maniera più o meno marcata dalla componente infiammatoria. Questo spiega anche perché gli antinfiammatori sono farmaci scelti come prima linea da molte società scientifiche.

Meccanismo dei FANS
I FANS sono farmaci che agiscono inibendo le cicloossigenasi 1 e 2 (COX 1 e 2); la cicloossigenasi 2 è maggiormente coinvolta nel dolore infiammatorio. Colpire questi enzimi ha come obiettivo inibire la sintesi di prostaglandine che sono molecole sensibilizzanti e quindi causa della sensibilizzazione periferica.
“In Italia abbiamo FANS tradizionali che non sono selettivi per una COX come ibuprofene, diclofenac, ketoprofene; abbiamo un unico coxib selettivo sulla ciclossigenasi 2 cioè l’etoricoxib e poi abbiamo un gruppo di farmaci che agiscono preferenzialmente sulla COX 2, ma anche un po' sulla COX1, come celecoxib e nimesulide” ha evidenziato Fornasari.

Nell’osteoartrosi con infiammazione i FANS inibiscono la sintesi periferica delle prostaglandine e ripristinano una normale soglia algogena in modo che il nocicettore ritorna ad essere ad alta soglia.

Quali FANS?
“Un requisito importante affinché ci sia una buona azione farmacologica è che il farmaco sia un buon inibitore della cicloossigenasi 2 e che abbia una buona potenza come il diclofenac e il ketorolac” ha proseguito Fornasari.

Altro requisito importante che devono avere i farmaci per un’azione ottimale è la capacità di entrare nel liquido sinoviale, accumularsi e svolgere la sua azione per periodi prolungati. Alcuni FANS come il diclofenac hanno questa capacità ma anche ketoprofene e naprossene, anche se in misura inferiore.
È importante anche il passaggio attraverso la barriera emato-encefalica perché in questo dolore può essere coinvolta anche la sinapsi spinale e quindi le prostaglandine a tale livello che aumentano l’espressione del recettore NMDA favorendo la sensibilizzazione spinale.

Il diclofenac è un farmaco che attraversa bene la barriera emato-encefalica e per tale motivo ha effetto anche sul dolore meccanico strutturale perché va ad interferire con la trasmissione spinale del dolore. “Anche se di fronte a un dolore meccanico strutturale i FANS non sono i farmaci più indicati” ha aggiunto Fornasari.

I FANS agiscono anche sulla cartilagine articolare, soprattutto a livello di matrice dove alcuni farmaci inibiscono la sintesi di proteoglicani (PG) e glicosamminoglicani (GAG), altri la stimolano. Sicuramente sono migliori quelli che non danno effetto inibitorio (diclofenac non inibisce né GAG e nè PG).
I due farmaci che risultano migliori per controllo del dolore e per il ripristino della funzione sono l’etoricoxib 60 mg e il diclofenac 150 mg al giorno (parlando di gonartrosi e coxartrosi come mostra una meta-analisi del 2017 del gruppo di Da Costa).

Tossicità dei FANS
Altro punto da considerare è la tossicità dei farmaci che può esplicarsi a livello gastrico, renale e cardiovascolare. Da un proseguo della meta analisi di Da Costa pubblicata su BMJ nel 2021 appare che anche dal punto di vista della tossicità ridotta i farmaci migliori in ambito di gonartrosi e coxartrosi siano etoricoxib a 60 mg e diclofenac 150 mg. Ovviamente tali farmaci devono essere prescritti al paziente giusto e per un determinato tempo, non prolungato altrimenti i rischi tendono ad aumentare.

Una review di autori italiani tra cui il prof. Fornasari con anche altri esperti che si occupano di effetti avversi dei FANS, pubblicata nel 2021 su Pain and Therapy, ha cercato di dare input pratici soprattutto alla medicina generale.

Per i pazienti a basso rischio gastro-enterico, renale e cardiovascolare vanno bene tutti i FANS ma se il rischio gastroenterico sale bisogna associare degli inibitori di pompa protonica.
Nei pazienti con alto rischio cardiovascolare, ma anche con alto rischio gastro-enterico, i FANS vengono sconsigliati. Se il rischio cardiocardiovascolare è elevato e vi è associata l’aspirina, l’uso di FANS è sconsigliato tranne nel caso di brevi periodi con diclofenac o ketorolac che non interferiscono con il meccanismo d’azione dell’aspirina.

Pazienti con alto rischio renale non devono assumere FANS. Infine, gli antinfiammatori non steroidei possono essere considerati anche associati ad alcuni analgesici centrali nel caso in cui serva insistere di più appunto a livello centrale e per praticità sempre meglio considerare farmaci con monosomministrazioni giornaliere.


Magni A. et al., Management of Osteoarthritis: Expert Opinion on NSAIDs Pain Ther. 2021 Dec;10(2):783-808. doi: 10.1007/s40122-021-00260-1. Epub 2021 Apr 19.
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da Costa B.R. et al., Effectiveness of non-steroidal anti-inflammatory drugs for the treatment of pain in knee and hip osteoarthritis: a network meta-analysis Lancet. 2017 Jul 8;390(10090):e21-e33. doi: 10.1016/S0140-6736(17)31744-0.
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