Trattamento del dolore pediatrico, poco aiuto dalle linee guida

Dolore

La maggior parte delle linee guida di pratica clinica riguardo il trattamento del dolore nei bambini sono di qualità media, nonostante la loro crescente disponibilità. E' quanto emerge da uno studio appena pubblicato sulla rivista Pediatrics in cui gli autori evidenziano la necessità di maggiore trasparenza e di una più completa rendicontazione nel processo di sviluppo delle linee guida (1).

I ricercatori dell’Università di Toronto, hanno effettuato una ricerca sistematica in 5 database elettronici (Medline, Embase, CINAHL, PsycINFO e Scopus ) tra il 2000 e il 2013. Nel presente lavoro di revisione sono state incluse linee guida (LG) pubblicate e non pubblicate relative a neonati ricoverati in ospedale ma anche non ospedalizzati, bambini ed adolescenti di età compresa tra gli 0 e i 18 anni e incentrate sulla valutazione e gestione del dolore acuto.

E’ stato recuperato un totale di 4930 abstracts, da cui sono state poi selezionate ed incluse nella revisione 18 LG (16 derivanti da banche dati elettroniche e 2 dalla letteratura grigia). Delle 18 LG, 7 erano focalizzate solo sui neonati o infanti e 11 su infanti e bambini da 0 a 18 anni.

Le LG selezionate sono state analizzate secondo lo strumento internazionale di valutazione della qualità delle linee guida (AGREE II) (2). AGREE II fornisce un approccio sistematico, affidabile e valido per stimare ed eventualmente raccomandare una linea guida nella pratica clinica. Tale strumento valuta il rigore metodologico e la trasparenza con cui le LG sono state sviluppate ed è costituito da 23 “voci” raggruppate in 6 “dimensioni”:

Dimensione 1, obiettivi ed ambiti di applicazione. Questo raggruppamento va a definire l’obiettivo generale della linea guida, le questioni di salute specifiche e le popolazione bersaglio;
dimensione 2, coinvolgimento dei soggetti portatori di interesse (stakeholder) al processo di sviluppo della linea guida;
dimensione 3, rigore metodologico con il quale sono state raccolte e sintetizzate evidenze cliniche ed i metodi per sviluppare ed aggiornare le raccomandazioni;
dimensione 4, chiarezza espositiva che include chiarezza nel linguaggio, nella struttura della LG e nella presentazione della stessa;
dimensione 5, applicabilità;
dimensione 6, indipendenza editoriale e quindi la valutazione dell’eventuale coinvolgimento di interessi da parte di organismi di finanziamento.

I ricercatori hanno notato che solo una percentuale molto piccola di tutte le LG  esistenti di pratica clinica sul dolore pediatrico soddisfa i criteri di inclusione. Nel dettaglio, 5 LG hanno presentato punteggio superiore a 6 nei criteri di AGREE II e sono quindi un’eccellente risorsa per i clinici. La forza di queste linee guida sta nell’approccio rigoroso nella valutazione delle evidenze che sono poi sintetizzate in raccomandazioni e punti focali di buona pratica clinica da applicare nella routine. Inoltre, le raccomandazioni sono presentate in maniera concisa, chiara, specifica ed in un formato semplice. La chiarezza è molto importante perché consente al clinico di identificare facilmente le raccomandazioni chiave da mettere in pratica. Di queste 5 LG,  due sono specifiche per i neonati e gli infanti e 3 per i bambini dagli 0 ai 18 anni. Le rimanenti 13 hanno raggiunto un punteggio tra 3.5 e 5.0 su 7.

La LG con la massima aderenza ad AGREE II è stato sviluppata dal Dr. Taddio e colleghi e riguarda la gestione del dolore durante le vaccinazioni nei bambini da 0 a 18 anni . Questa linea guida ha soddisfatto tutti i criteri AGREE II , fornisce chiare raccomandazioni,  evidenzia le raccomandazioni all'interno di elementi di prova sufficienti e consiglia di non utilizzare queste raccomandazioni finché non sono stati raccolti ulteriori elementi di prova . Ad esempio, Taddio raccomanda ai medici di somministrare il vaccino più doloroso come ultimo, quando si procede alla somministrazione di iniezioni multiple di vaccini. Questa raccomandazione è utile per ridurre il dolore, al posto di somministrare più iniezioni contemporaneamente
Andando a valutare i punteggi registrati per le singole dimensioni, i ricercatori hanno notato che il punteggio maggiore è stato raggiunto dalle dimensioni:  obiettivi ed ambiti di applicazione e chiarezza nella presentazione delle raccomandazioni. Il campo di applicabilità, invece, ha ottenuto la più bassa valutazione media complessiva. La maggior parte delle LG, infatti, non fornisce dettagli su potenziali utenti e relative specifiche  raccomandazioni o strumenti per attuare gli orientamenti nei loro contesti clinici specifici. La mancanza di attenzione a questo settore perpetua le difficoltà nell’ utilizzo della LG nella pratica clinica, a prescindere dalla loro qualità e ricchezza di evidenze.

I ricercatori consigliano, quindi, di orientare le linee guida future verso questa dimensione includendo ulteriori informazioni sull'applicabilità clinica . Ad esempio, andrebbe garantita una descrizione dei facilitatori (es, la leadership di supporto ) e delle eventuali barriere (es, mancanza di tempo e risorse) per l' implementazione della LG, con analisi costi-benefici, strumenti di controllo e procedure per l'aggiornamento delle stesse.

Come ha dichiarato ai microfoni di Pharmastar il Dr. Spizzichino, funzionario del Ministero della Salute e segretario della commissione nazionale cure palliative e terapie del dolore, “in Italia c’è un alto livello di attenzione soprattutto riguardo al dolore pediatrico e a tal proposito il Ministero ha istituito un modulo formativo progressivo per tutti i pediatri ospedalieri.

La campagna, che va in giro per tutta l’Italia, si chiama “Niente male junior” con l’obiettivo di aumentare le competenze cliniche, comunicative, relazionali e metodologiche dei pediatri di famiglia e ospedalieri. L’intervento formativo inizialmente coinvolge un gruppo di 50 pediatri (25 di famiglia e 25 ospedalieri) che, a loro volta, hanno il ruolo di formare a livello regionale - nell'ambito di un progetto pilota - 60 pediatri di famiglia per ogni regione. Il Corso si è svolto a Capri dal 4 al 6 aprile 2013, mentre i primi due eventi di formazione regionale  sono svolti nei mesi di Ottobre e Dicembre in Puglia e Liguria. I corsi sono coordinati dalla Dott.ssa Franca Benini - Responsabile del Centro regionale Veneto di Terapia Antalgica e Cure Palliative Pediatriche e Membro della Commissione Nazionale Terapia del Dolore e Cure Palliative - approfondiscono varie tematiche tra cui l'acquisizione di competenze ed abilità nella diagnosi e nella gestione delle diverse problematiche legate al sintomo del dolore, nella gestione farmacologica e non dei sintomi e nel sostegno psicologico al bambino ed ai suoi familiari.
Quello che conta, ha evidenziato il Dr. Spizzichino, sono i risultati nella pratica giornaliera più che ciò che è enunciato in una linea guida.

In conclusione, le  linee guida sul dolore pediatrico hanno bisogno di un miglioramento che può essere accompagnato da campagne di formazione e sensibilizzazione come per fortuna accade nel nostro Paese.

Emilia Vaccaro


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