Dolore

Trattamento del dolore procedurale al pronto soccorso, efficacia della ketamina topica

Uno studio pubblicato sull'American Journal of Emergency Medicine evidenzia l'efficacia della ketamina topica per lenire il dolore in procedure mediche al pronto soccorso che necessitano di venipuntura. Lo studio è un testa a testa tra ketamina ed EMLA topici e conclude una parità di efficacia tra i farmaci anche se evidenzia alcune limitazioni.

Uno studio pubblicato sull’American Journal of Emergency Medicine evidenzia l’efficacia della ketamina topica per lenire il dolore in procedure mediche al pronto soccorso che necessitano di venipuntura. Lo studio è un testa a testa tra ketamina ed EMLA topici e conclude una parità di efficacia tra i farmaci anche se evidenzia alcune limitazioni.

Durante molte procedure mediche può insorgere come dolore nocicettivo in seguito a lesioni tissutali; queste includono procedure eseguite al pronto soccorso come il prelievo di sangue e la cannulazione endovenosa (EV), punture lombari, iniezioni intramuscolari (im).

Pertanto, la gestione del dolore è una componente essenziale delle cure di emergenza e una corretta gestione aumenta la soddisfazione del paziente
Nel mondo però vengono utilizzati diversi protocolli di trattamento influenzati sia dalla disponibilità di risorse locali, sia dalla competenza e dall'esperienza del personale.

La miscela di anestetici locali lidocaina/prilocaina (nota come EMLA, costituita da 2,5% di lidocaina e 2,5% di prilocaina) è una crema topica ampiamente utilizzata come agente anestetico locale. Molti studi hanno supportato la sicurezza e l'efficacia di EMLA per alleviare il dolore durante procedure minori come la puntura venosa. In confronto, la ketamina sistemica è un agente dissociativo frequentemente utilizzato in pronto soccorso grazie alla sua facilità d'uso e alla bassa complicazione.

Dal momento del riconoscimento dei recettori NMDA sulle terminazioni nervose afferenti a metà degli anni '90, è stata applicata la ketamina topicamente tramite gel e creme alla periferia. Però sugli effetti di questa applicazione topica sono stati condotti pochi studi.
Questo studio mira dunque a valutare l'uso della ketamina topica nella riduzione del dolore acuto confrontandola direttamente con la crema di lidocaina-prilocaina (EMLA).

Lo studio clinico randomizzato ha arruolato 300 pazienti adulti classificati come livello 4 o 5 dal triage quindi nei livelli più alti.

Questi pazienti sono stati divisi casualmente in tre gruppi. Il sito della venipuntura era coperto con 2 g di crema di ketamina topica 10% nel gruppo uno, 2 g di crema EMLA al 5% nel gruppo due, e infine, nel gruppo 3 (gruppo di controllo), è stato coperto con placebo (2 g di crema fredda).

L'end point primario dello studio è stata segnalata la gravità del dolore con gli endpoint secondari come l'inizio dell'anestesia locale, nonché eventuali effetti collaterali.
I dati raccolti hanno mostrato che il punteggio del dolore durante la venipuntura in entrambi i gruppi di intervento era significativamente inferiore rispetto al gruppo di controllo (p<0,05). Tuttavia, il punteggio del dolore non differiva tra i 2 gruppi di intervento (p=0,395).

Non è stata evidenziata alcuna differenza statisticamente significativa tra la ketamina o EMLA nell’ inizio dell'anestesia locale (p=0,419).
Gli autori sottolineano che prurito e irritazione erano significativamente più alti nel gruppo EMLA rispetto al gruppo ketamina (p<0,05).

Ci sono delle limitazioni in questo studio: il trial ha riguardato una popolazione adulta che si è presentata al pronto soccorso con un'indicazione di non emergenza per il prelievo venoso. Per standardizzare la somministrazione delle sostanze in esame, gli agenti sono stati applicati per almeno 50 minuti, che è un periodo di tempo piuttosto lungo al pronto soccorso. I risultati hanno mostrato il tempo per l'anestesia completa era leggermente maggiore dei 50 minuti e quindi potrebbe essere poco pratico in tutte le impostazioni dei pronto soccorso.

Altra limitazione riguarda la gravità del dolore dovuto alla venipuntura che è stata valutata solo mediante NRS, un metodo soggettivo.
I pazienti nel gruppo placebo non avevano intorpidimento locale che può essere un fattore di confusione nello studio. Infine, lo spessore della pelle influisce sull'assorbimento topico del farmaco, di conseguenza studi futuri potrebbero valutarlo in modo più preciso.

In conclusione, questo studio ha dimostrato che la ketamina cutanea locale è efficace quanto l'EMLA nell'alleviare il dolore durante la puntura venosa.

Farhad Heydari et al., Topical ketamine as a local anesthetic agent in reducing venipuncture pain: A randomized controlled trial Am J Emerg Med . 2021 Apr 3;48:48-53. doi: 10.1016/j.ajem.2021.03.055. Online ahead of print.

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