Una recente revisione sistematica della letteratura pubblicata su Best Practice & Research Clinical Rheumatology ha messo in evidenza l’importanza del dolore da sensibilizzazione centrale nelle malattie infiammatorie reumatiche. La review è opera di esperti italiani tra cui primo nome la dott.ssa Fabiola Atzeni dell’Unità di Reumatologia dell’Ospedale Luigi Sacco di Milano.

 Il dolore che spesso si presenta come intenso, persistente e invalidante associato ad artrite reumatoide (AR) e spondiloartrite (SpA) ha frequentemente un'origine multifattoriale.

Può presentarsi contemporaneamente centrale e periferico e può essere attribubile ad infiammazione attiva  o a danno articolare in atto e distruzione tissutale causato da uno stato infiammatorio precedente.

Principali malattie infiammatorie reumatiche

Artrite reumatoide
L’AR è una malattia infiammatoria articolare cronica, frequente che compromette notevolmente la qualità di vita dei pazienti e la produttività lavorativa.

Studi clinici hanno dimostrato che il trattamento intensivo precoce con DMARDs e corticosteroidi determina un  miglioramento del dolore soprattutto quando l'attività della malattia è regolarmente monitorata: il livello di dolore tende a diminuire se l’ infiammazione viene risolta subito dopo la diagnosi di AR, anche se spesso non scompare completamente e può quindi ricomparire simile a quella osservata all’esordio della malattia.

Nell’AR il dolore può insorgere spontaneamente o essere evocato da un movimento dell’articolazione  nel range di normalità . Non sempre l’intensità  della sindrome dolorosa correla con la gravità della malattia.

Nell’AR all’esordio  l’infiammazione della sinovia determina il rilascio di numerosi mediatori infiammatori e pro-infiammatori che favoriscono l’insorgenza e il mantenimento del dolore perché sensibilizzano i nervi periferici. Si ha alternazione anche di neurotrasmettitori come il GABA, la sostanza P e CGRP e dei loro recettori nel midollo spinale ma anche attivazione della microglia e degli astrociti, così come un aumento della trasmissione nocicettiva a seguito di una maggiore attivazione discendente e ridotta inibizione discendente. Infine, la sensibilizzazione centrale può essere più diffusa  dell'innervazione dell'articolazione infiammata e della riduzione della soglia del dolore nei tessuti adiacenti.

Il dolore può essere aggravato da un danno articolare causato da malattia infiammatoria o da concomitante osteoartrite (OA). Inoltre, la prevalenza di sindromi dolorose croniche, non infiammatorie come la fibromialgia (FM), è più alta tra i pazienti con artrite reumatoide rispetto alla popolazione generale.

I fattori psicologici influenzano l’entità del dolore riferito e la depressione si associa con maggior dolore.

Spondiloartropatie infiammatorie
Questo raggruppamento include la spondilite anchilosante (AS), l’artrite reattiva e l’artrite/spondilite associate a psoriasi (PSA) o a malattia infiammatoria intestinale (IBD).

Il trattamento con DMARDs e FANS riduce i sintomi da dolore infiammatorio, anche se il fatto che molti pazienti continuano a riferire dolore moderato suggerisce l'esistenza di una componente non infiammatoria con una eziologia diversa e/o alterazioni nei meccanismi di regolazione centrale del dolore.

Va sempre più facendosi strada il concetto che il dolore cronico diffuso (DCD) sia una malattia a sé; inoltre, i cambiamenti neuroplastici a carico del sistema nervoso centrale (SNC)  possono aumentare la trasmissione del dolore.

L’aumentata sensibilità al dolore può essere associata ad iperalgesia (aumento del dolore in risposta a stimoli normalmente dolorosi) e/o allodinia (dolore in risposta a stimoli normalmente non dolorosi), può essere locale o diffusa, e può avere origine inizialmente da una lesione  periferica o processo infiammatorio, ma coinvolge molti altri meccanismi  piuttosto complessi quali  sommatoria temporale (wind-up),  potenziamento a lungo termine (LTP), potenziamento eterosinaptico, inibizione disfunzionale del dolore discendente e attivazione del pathway facilitatorio discendente.

Spondilite anchilosante (SA)
In questa patologia è difficile valutare il dolore cronico diffuso  a causa della presenza di entesite e tenosinovite, dal momento che le inserzioni dei tendine sono diffuse in tutto il corpo, non è sempre facile capire se il dolore è causato dalla attività di malattia o da una sindrome dolorosa associata. I meccanismi che portano allo sviluppo di DCD in pazienti con artrite infiammatoria non sono ancora noti, ma diversi di studi hanno dimostrato che le sindrome da dolore cronico diffuso quale  la FM sono più frequenti nei pazienti affetti da SA.

Per trattare il dolore di tipo infiammatorio si usano frequentemente i farmaci anti-infiammatori non steroidei e i   DMARDs biologici e non, ma molti pazienti continuano a lamentare dolore moderato a causa di alterazioni dei meccanismi di regolazione del dolore centrale , come nel caso del dolore cronico diffuso (DCD)  che caratterizza la fibromialgia.

Cosa è il dolore cronico?
Come ha dichiarato la dott.ssa Atzeni ai microfoni di Pharmastar: «è importante considerare che, sia nel caso della spondilite anchilosante che per l’artrite reumatoide, esiste il dolore cronico, che è un dolore da sensibilizzazione centrale simile a quello che caratterizza a fibromialgia. Bisogna tenerlo in considerazione perché si possono fare diagnosi errate. Ad esempio, se consideriamo l’AR, l’attività di malattia può essere più elevata nel paziente che presenta un dolore cronico diffuso rispetto al paziente che non lo presenta. Nella spondilite anchilosante si può ugualmente avere un indice di malattia molto più alto rispetto a chi non presenta dolore cronico così come in altre malattie infiammatorie reumatiche».

La dott.ssa Atzeni ha proseguito: «Per fare un esempio, per distinguere il dolore infiammatorio da quello da sensibilizzazione centrale dobbiamo considerare che un dolore infiammatorio dovrebbe accompagnarsi  a tumefazione nel caso dell’artrite reumatoide. Nel caso della spondilite anchilosante e nell’artrite psoriasica non è semplice fare questa distinzione in quanto i punti entesici  corrispondono ai tender points della fibromialgia, per cui la diagnosi differenziale è più complessa ».

Saper distinguere  il DCD da quello infiammatorio è determinato soprattutto dal fatto che farmaci quali gli inibitori del TNF e altri farmaci biologici sono costosi, e il loro utilizzo in caso di malattia infiammatoria articolare e dolore cronico   può determinare un aumento dei costi diretti.

La gestione del dolore cronico richiede diversi approcci  che comprendono anche l’ analgesia farmacologica e le terapie biologiche e non perché, sebbene l'intervento di protesi articolare può ridurre significativemente  il dolore da artrite reumatoide (AR), è disponibile solo per pazienti con malattia di grado severo ed in stadio avanzata.

«Il nostro obiettivo è stato quello di evidenziare che a parte il dolore acuto di tipo infiammatorio esiste un dolore da sensibilizzazione centrale-ha precisato la dott.ssa Atzeni- che può alterare gli indici di attività di malattia e può far si che un paziente, che ad esempio non presenti tumefazioni ma abbia gli indici di malattia elevati e di conseguenza gli viene cambiata la terapia con gli anti-TNF o magari iniziata la terapia con anti-TNF quando in realtà non si sarebbe dovuta iniziare, abbia invece solo bisogno di una terapia per il dolore da sensibilizzazione centrale  con farmaci quali, gli anticonvulsivante come il pregabalin oppure un antidepressivo tipo duloxetina».

In conclusione, esistono vari tipi di dolore nei soggetti con malattie infiammatorie reumatiche ed è importante distinguerli al fine di effettuare una diagnosi corretta ed impostare una terapia appropiata. In particolare, come ha evidenziato la dott.ssa Atzeni: «Il dolore cronico può alterare notevolmente la qualità della vita; deve, quindi, essere individuato dal medico per impostare una terapia sia di tipo farmacologico che non, adeguata al fine di ottenere il miglior risultato clinico possibile, la maggior compliance da parte del paziente e garantire la migliore qualità della vita .

Emilia Vaccaro

Atzeni F. Pain in systemic inflammatory rheumatic diseases. .Best Pract Res Clin Rheumatol. 2015 Feb;29(1):42-52. doi: 10.1016/j.berh.2015.04.016. Epub 2015 May 19.

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