I bambini sottoposti a ventilazione meccanica richiedono un incremento delle dosi di oppioidi prescritte a scopo analgesico o di sedazione,  spesso associato ad un’esposizione prolungata a queste sostanze o alla necessità di ricorrere a sedazione aggiuntiva. Queste le conclusioni di uno studio osservazionale USA recentemente pubblicato sulla rivista Pediatric Critical Care Medicine.

I bambini che necessitano del ricorso alla ventilazione artificiale e sono sottoposti a monitoraggio invasivo vengono di norma trattati con oppioidi a scopo analgesico o di sedazione nelle Unità di Terapia Intensiva Pediatrica. L’impiego di oppioidi analgesici e di altri sedativi aiuta a ridurre il dolore, l’ansia e l’agitazione, facilita la ventilazione artificiale, previene le risposte fisiologiche allo stress e impedisce l’insorgenza di complicanze secondarie.

Tuttavia, la terapia con oppioidi potrebbe dar luogo a fenomeni di iperalgesia farmaco-indotta o di tolleranza e dipendenza che costringono alla sospensione del trattamento. Questi effetti si riscontrano più frequentemente nel bambino che non nell’adulto in ragione di differenze relative al metabolismo, all’escrezione e all’efficacia dei farmaci.

Alcuni studi osservazionali sulle pratiche di analgesia/sedazione operanti presso i reparti di Terapia intensiva pediatrica hanno documentato l’esistenza di un’elevata variabilità di questi interventi e le linee guida di consenso sulla sedazione, l’analgesia, o il blocco neuromuscolare nei pazienti ammessi in questi reparti hanno sottolineato l’assenza di dati di evidenza qualitativamente elevati, sollecitando il disegno di studi randomizzati ad hoc da realizzare in quest’area.

Sulla base di queste premesse, il Collaborative Pediatric Critical Care Reasearch Network, una rete USA di Unità di Terapia Intensiva Pediatrica, ha disegnato uno studio osservazionale prospettico per caratterizzare l’esposizione dei bambini sottoposti a ventilazione artificiale al trattamento con oppiodi analgesici, allo scopo di gettare le basi per l’esecuzione di trial randomizzati aventi lo scopo di mettere a confronto diverse strategie analgesiche alternative.
Lo studio, che ha coinvolto sette unità di Terapia Intensiva Pediatrica afferenti al Network sopra citato, ha preso in considerazione i dati sull’impiego di sostanze oppioidi, il ricorso a terapie concomitanti e le variabili demografiche relative a 419 pazienti pediatrici in trattamento con infusioni a base di morfina o fentanile.

La fotografia scattata da questo studio ha documentato, innanzitutto, come atteso, l’esistenza di una variabilità significativa delle pratiche cliniche seguite in relazione alle dosi impiegate di oppioidi all’inizio del trattamento o della media delle dosi giornaliere e totali impiegate, con differenze osservate aventi un ordine di grandezza pari a 100 volte.
L’esposizione agli oppioidi per 7 o 14 giorni ha richiesto di raddoppiare la dose giornaliera di queste sostanze, rispettivamente nel 16% (IC 95%=  12%–19%) e nel 20% dei pazienti (IC 95%=16%–24%).

Inoltre, la probabilità di vedere raddoppiata la dose di oppioide prescritta è stata maggiore nel gruppo trattato con infusione di oppioidi per almeno 7 giorni (OR= 7,9;  IC 95%=  4,3–14,3; p < 0,001) o in concomitanza del trattamento con midazolam (OR= 5,6; IC 95% = 2,4–12,9; p < 0,001) e minore se la morfina era utilizzata come oppioide primario (vs fentanile) (OR= 0,48; IC 95% 0,25–0,92; p = 0, 03), oppure nei pazienti che ricevevano dosi iniziali più elevate (OR= 0.96; IC 95%= 0,95–0,98; p < 0,001), o, ancora, nei pazienti precedentemente ospedalizzati nei reparti di terapia intensiva pediatrica (OR= 0,37, IC 95% = 0,15–0,89; p = 0,03).

“Lo studio – scrivono gli autori nelle loro conclusioni – è rilevante in quanto dedica attenzione alla pratiche cliniche associate con rischi elevati di danno iatrogeno inaccettabili, prolungamento della degenza nelle unità di terapia intensiva e incremento dei costi sanitari.  Nonostante la limitata disponibilità di evidenze scientifiche legate ai farmaci specifici o agli approcci complessivi di cura adottati, lo sviluppo di linee guida di consenso sull’analgesia/sedazione dei pazienti pediatrici e la definizione dei goal terapeutici quotidiani sulla base di criteri clinici obiettivi (…) potrebbe aiutare a prevenire alcune delle complicanze legate alla terapia con oppioidi”.

Anand KJS et al. Opioid Analgesia in Mechanically Ventilated Children Results From the Multicenter Measuring Opioid Tolerance Induced by Fentanyl Study. Pediatr Crit Care Med. 2013;14(1):27-36.
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