Dolore

Vestibulodinia e sindrome della vescica dolorosa, l'aggiunta di acido alfa lipoico e PUFA n-3 migliora l'azione dell'amitriptilina

L'aggiunta di acido alfa lipoico e acidi grassi polinsaturi n-3 al trattamento con amitriptilina in pazienti con vestibulodinia e sindrome della vescica dolorosa sembra migliorare gli outcome clinici (dolore, dispareunia e ipertono muscolare)consentendo al tempo stesso l'utilizzo di dosi più basse di amitriptilina, che si traduce in meno effetti collaterali. Il lavoro, tutto italiano, è stato pubblicato sulla rivista Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada.

L’aggiunta di acido alfa lipoico e acidi grassi polinsaturi n-3 al trattamento con amitriptilina in pazienti con vestibulodinia e sindrome della vescica dolorosa sembra migliorare gli outcome clinici (dolore, dispareunia e ipertono muscolare)consentendo al tempo stesso l’utilizzo di dosi più basse di amitriptilina, che si traduce in meno effetti collaterali. Il lavoro, tutto italiano, è stato pubblicato sulla rivista Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada.

“Il punto di forza dello studio –ha dichiarato il dott. Filippo Murina dell’Ospedale Universitario Buzzi di Milano, primo autore del lavoro, -deriva, innanzitutto, dall’approccio a queste due patologie.  La vulvodinia (e la vestibolodinia, che è una variante della vulvodinia) e la sindrome della vescica dolorosa, sono due condizioni che spesso coesistono perché ci sono dei meccanismi di tipo patogenetico che hanno una comunanza. In pratica è come se si realizzasse la stessa cosa in due organi contigui. Può esserci una sincronia o un’evoluzione dei due eventi; alcuni studi suggeriscono che una donna ha più probabilità di sviluppare una di queste due malattie se già ha l’altra. Quindi, se una donna ha vescica dolorosa ha tre probabilità in più di sviluppare vulvodinia e similmente il contrario.”

Questo studio ha valutato l’efficacia dell’associazione tra acido alfa lipoico (ALA) insieme agli acidi grassi polinsaturi n-3 (n-3 PUFAs) in combinazione alla terapia con amitriptilina in pazienti con vestibulodinia/ sindrome della vescica dolorosa (VBD/PBS).

“La terapia di queste due forme patologiche è complessa-ha proseguito il dott. Murina- esiste la necessità di usare più strumenti ma che spesso creano difficoltà nella gestione. La terapia farmacologica è una di queste e spesso si sono utilizzati farmaci che lavorano sui meccanismi del dolore in senso lato e sui neurotrasmettitori, uno di questi è l’amitriptilina.”

“Nelle linee guida di utilizzo dell’amitriptilina nel dolore neuropatico-ha aggiunto il dott. Murina- ossia nel dolore che coinvolge le terminazioni nervose, questo farmaco è utilizzato a dosaggi molto alti, ovvero il range terapeutico è molto ampio ma i livelli raccomandati posso essere elevati (possono arrivare anche a 200-250 mg). Questo comporta diversi problemi in termini di adesione alla terapia, perché spesso c’è la comparsa di effetti collaterali (EA) che ne limitano il raggiungimento del target voluto e gli effetti, sovente, non sono così rilevanti in termini di efficacia. Questi EA comprendono sedazione, stipsi, incremento ponderale, diminuzione del desiderio sessuale piuttosto che , ma non tanto, secchezza delle fauci.

L’azione dell’amitriptilina si esplica soprattutto sui recettori noradrenergici, ma non esiste una vera selettività perché può agire anche sui recettori muscarinici, responsabili di diversi effetti collaterali”.

“Un nuovo filone che si sta percorrendo a livello terapeutico-ha sottolineato il dott. Murina- è quello della neuroinfiammazione che è un processo che media e fa scaturire l’alterazione dolorifica della terminazione nervosa. In questo processo sono coinvolti tutta una serie di mediatori dell’infiammazione che vanno da citochine, triptasi, eparinasi, derivati dell’infiammazione mastocitaria.

L’acido alfa lipoico in associazione al DHA hanno un bersaglio diverso dal dolore, ma lavorano in sinergia. 
La novità di questo studio randomizzato è di aver introdotto realmente qualcosa di nuovo. Lo studio è stato strutturato con un braccio che utilizzava solo amitriptilina e un secondo braccio con l’associazione dei due composti.”
Nel dettaglio, donne con VBD/PBS sono state randomizzate a ricevere amitriptilina o amitriptilina più una preparazione commercialmente disponibile contente in due capsule 600 mg di ALA più 250 mg di acido docosaesaenoico e 16.67 mg di acido eicosapentanoico.

Sono stati valutati i sintomi di bruciore e dolore utilizzando la visual analog scale e la forma breve del questionario McGill-Melzack Pain; “quest’ultimo-ha precisato il dr. Murina-consente una caratterizzazione più di tipo qualitativo delle caratteristiche del dolore ma anche sulla percezione del dolore durante i rapporti sessuali e anche il grado di contrattura della muscolatura pelvica che è un elemento fondamentale nel mantenimento del dolore in entrambe le condizioni”.

Tra le 84 donne che sono state randomizzate la media ± la deviazione standard della dose di amitriptilina era di 21.7 ± 6.6 mg/al giorno senza differenze statistiche tra i due gruppi. 

I risultati hanno mostrato che il dolore diminuiva significativamente in entrambi i gruppi in studio, con un effetto evidente in seguito all’aggiunta di ALA e PUFA n-3. 

L’aggiunta di questi ultimi due elementi al trattamento con amitriptilina è stato anche associato in miglioramenti nella dispareunia e nel tono muscolare del pavimento pelvico.
L’incidenza globale degli effetti collaterali è stata bassa e in nessun caso è stato necessario interrompere il trattamento.

In conclusione, come ha sottolineato il dr. Murina: “le evidenze importanti che emergono dallo studio sono due: la prima è che riusciamo ad avere una buona azione anche utilizzando l’amitriptilina a dosaggio più basso (perché in media i nostri valori sono intorno ai 30 mg) questo già di fatto è associato a una maggiore compliance.

Il secondo aspetto che emerge è che se associamo anche l’acido alfalipoico e il DHA questa efficacia incrementa in misura rilevante in tutti i parametri che abbiamo utilizzato come outcome. Di fatto i risultati ci dicono che basse dosi di amitriptilina sono comunque efficaci e l’associazione con qualcosa che lavori in modo efficace sulla neuroinfiammazione incrementa ulteriormente la positività dei risultati a tutto vantaggio di una maggiore compliance”.

Nello studio non è stato effettuato un follow up a lunga durata (attualmente in corso) ma la gestione di questa problematica, molto complessa, ha come caposaldo importante l’utilizzo di principi attivi a dosaggi giusti, mostrato adeguatamente in questa analisi.

Murina F. et al. Alpha Lipoic Acid Plus Omega-3 Fatty Acids for Vestibulodynia Associated With Painful Bladder Syndrome. J Obstet Gynaecol Can. 2017 Mar;39(3):131-137. doi: 10.1016/j.jogc.2016.12.035.
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