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Fda, ok a primo farmaco per la prevenzione dell'HIV

Gli esperti indipendenti dell’Antiviral Drugs Advisory Committee dell’Fda hanno dato parere positivo all’approvazione della doppietta tenofovir/emtricitabina (Truvada, Gilead Sciences) per la prevenzione dell’infezione da HIV nelle persone sieronegative ma ad alto rischio di contagio, compresi gli uomini omosessuali e bisessuali.

Il comitato ha deciso che la combinazione è sicura, ben tollerata ed efficace nel prevenire l'infezione da HIV se assunta quotidianamente da soggetti ad alto rischio. In particolare, gli esperti hanno raccomandato l’ok al farmaco per tre gruppi: uomini omosessuali, con 19 voti a favore e 3 contro; partner non infetti di partner sieropositivi, con 19 sì e 3 no; tutti gli altri soggetti a rischio di infezione attraverso l'attività sessuale, anche se con una maggioranza meno schiacciante (12 contro 8 e 2 astensioni).

Il voto segna una svolta nella battaglia nella lotta contro l’HIV e l’AIDS. Finora, infatti, tutti i farmaci disponibili farmaci erano autorizzati soltanto per il trattamento dell’infezione; tenofovir/emtricitabina è il primo ad avere il semaforo verde anche per la profilassi pre-esposizione.

L’Fda, che di solito segue le indicazioni dei suoi comitati consultivi, dovrebbe rendere nota la sua decisione finale in materia entro il 15 giugno.

Alla base della richiesta della nuova indicazione da parte di Gilead, e del successivo voto favorevole del team di esperti, vi sono i risultati di due studi clinici - iPrEx e Partners PrEP – da cui emerge che tenofovir/emtricitabina è in grado di conferire una protezione significativa. Nel primo dei due, condotto su uomini omosessuali, il farmaco ha ridotto il rischio di infezione di circa il 42%, anche se l'aderenza al trattamento è stata bassa; nel secondo, eseguito su coppie eterosessuali in cui uno dei due partner era sieropositivo, il rischio di contagio è risultato ridotto di circa il 75%.

Nonostante il sì finale alla nuova indicazione, c’è stata un’ampia e approfondita discussione tra gli esperti su come prevenire i potenziali rischi insiti nella prescrizione di farmaci a persone che non ne hanno bisogno per curarsi. Uno degli strumenti previsti dall’Fda a tale scopo, la Risk Evaluation and Mitigation Strategy (REMS), è stato giudicato insufficiente e troppo ‘passivo’.

Tra i problemi sollevati dal comitato vi è quello delle resistenze. Alcuni si sono detti preoccupati del possibile sviluppo di ceppi virali resistenti nelle persone che potrebbero contrarre l’infezione pur facendo la profilassi (malgrado non vi siano stati casi di resistenza tra coloro che si sono infettati durante il trattamento nei due studi iPrEx e Partners PrEP).

Alcuni membri hanno chiesto per questo all’Fda di limitare la disponibilità di tenofovir/emtricitabina come misura preventiva richiedendo ai medici prescrittori di certificare con i test che i loro pazienti siano sieronegativi quando iniziano a prendere il farmaco. L’agenzia ha però replicato che questa restrizione potrebbe essere aggirata facilmente in quanto il prodotto è già venduto ai pazienti sieropositivi.

A questo riguardo, qualcuno ha anche espresso la preoccupazione che le persone sottoposte alla profilassi possano condividere il prodotto con altre per le quali non è indicata.

Il voto degli esperti Fda è comunque destinato ad alimentare un dibattito già molto acceso. Gli attivisti impegnati nella lotta all’AIDS e medici, infatti, sono divisi sulle implicazioni e sull’opportunità del via libera al farmaco nelle persone sane.

I critici sostengono, per esempio, che la disponibilità di un farmaco per prevenire l’infezione da HIV manderà un messaggio sbagliato e porterà ad abbassare la guardia, riducendo i comportamenti sessuali sicuri come l’uso del profilattico. Chi è a favore dell’approvazione ritiene, invece, che un farmaco preventivo rappresenterà una benvenuta aggiunta alle altre misure già attuate per ridurre l’epidemia di AIDS. “Non è una panacea, ma è un tassello in più nel mosaico della prevenzione” ha affermato William McColl, direttore politico di AIDS United.

I vari pro e contro sono stati espressi chiaramente alla riunione degli esperti Fda, la cui partecipazione era aperta al pubblico.

Diversi intervenuti (molti dei quali facenti parte della AIDS Healthcare Foundation, AHF) si sono detti contrari all’approvazione, sostenendo che è poco probabile che le persone sane riescano a mantenere una buona aderenza alla terapia, e ciò le esporrebbe a un aumento del rischio di contagio, dal momento che esse penserebbero in realtà di essere protette.

Catherine Chien, dell’AHF, ha sottolineato come negli studi sulla profilassi pre-esposizione solo una minoranza dei partecipanti sia riuscita a mantenere una buona compliance. E Tom Myers, consigliere generale della fondazione, ha aggiunto che, per di più, i benefici evidenziati nei due studi sono stati ottenuti abbinando il trattamento a un counseling intensivo e regolare sul sesso sicuro e sull’importanza dell’aderenza ai farmaci. Tuttavia, ha fatto notare Myers, questi interventi di counseling sono rari negli Stati Uniti, aggiungendo che "in loro assenza non è stato dimostrato che la doppietta tenofovir/emtricitabina sia sicura ed efficace”.

Michael Weinstein, presidente di AHF, si è detto preoccupato che il farmaco possa dare ai soggetti a rischio un falso senso di sicurezza. “Pensando di essere protette, le persone non useranno più il profilattico, e il tasso di infezione finirà per aumentare” ha aggiunto Weinstein.

Altri intervenuti al meeting hanno espresso la convinzione che il via libera al farmaco dovrebbe andare ad aggiungesi alle misure di prevenzione già disponibili, anche se la maggior parte ha riconosciuto che bisognerà fare un certo sforzo per assicurarsi che sia utilizzato in modo corretto e sicuro.

Mitchell Warren, direttore esecutivo dell’AVAC, un organizzazione no profit con sede a New York, impegnata nella prevenzione dell’HIV, e favorevole all’ok, ha detto che “i se e i come sono ampi e complessi, ma non sono motivi per non autorizzare questa nuova indicazione di tenofovir/emtricitabina”.

Un vantaggio della profilassi pre-esposizione sta nel fatto che controllo della protezione sarebbe nelle mani del partner non infetto, a differenza della maggior parte degli interventi attuali di prevenzione. Ma la questione resta controversa, se non altro perché i farmaci antiretrovirali sono costosi e in molti Paesi l’accesso alle terapie è difficile.

In più, uno studio recente ha mostrato che, nelle coppie eterosessuali sierodiscordanti, il trattamento dell’infezione con la terapia tripla antiretrovirale a dosaggio pieno ha ridotto il rischio di trasmissione del virus al partner non infetto di oltre il 90%.

A metà strada tra favorevoli e contrari, c’è anche chi ha una posizione più sfumata e dice sì a tenofovir/emtricitabina come preventivo, ma con un ruolo limitato. Tra questi, Rodney Wright direttore dei programmi sull’HIV del dipartimento di ostetricia e ginecologia del Montefiore Medical Center

“Non sono favorevole a un uso sul larga scala del farmaco per il problema dell’aderenza, perché si sa che non funziona se non viene assunto ogni giorno” ha detto Wright. Tuttavia, secondo il ginecologo, la profilassi con tenofovir/emtricitabina potrebbe essere utile per il partner sieronegativo di una coppia che vuole un figlio, per avere una gravidanza più sicura e non trasmettere l’infezione al bambino.

Anche per Julio Montaner, della University of British Columbia di Vancouver ed ex presidente della International AIDS Society, la profilassi pre-esposizione avrà un ruolo solo come approccio "molto mirato", rivolto alle persone che per una ragione o per l’altra sono ad alto rischio e non possono controllare la loro esposizione al virus.

Secondo Montaner e altri esperti, alla luce delle evidenze disponibili, il miglior uso dei farmaci di cui c’è scarsa disponibilità, situazione tipica dei Paesi in via di sviluppo, dove peraltro la prevalenza dell’infezione è più alta, è quello di trattare le persone sieropositive. "L'investimento migliore e più solido per fermare l'epidemia è quello di investire nel trattamento oggi, in modo massiccio, il più possibile" ha affermato.

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