Con 20 voti a favore e 2 contro, il team di esperti indipendenti del Pulmonary-Allergy Drugs Advisory Committee dell'Fda ha dato parere positivo all’approvazione del broncodilatatore bromuro di aclidinio per il trattamento del broncospasmo nei pazienti con broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), giudicandolo sicuro ed efficace per quest’indicazione, ma sottolineando nel contempo che occorrono ulteriori studi per avere maggiori certezze sulla sicurezza del farmaco, specie sul fronte cardiovascolare.

Gli esperti hanno quindi ritenuto valide le indicazioni contenute in un report diffuso dallo staff Fda prima della loro riunuione, nel quale si afferma che il farmaco, un anticolinergico per via inalatoria a lunga durata d’azione, è efficace nel ridurre la costrizione polmonare associata alla BPCO, ma resta qualche preoccupazione per i possibili problemi cardiaci associati ai farmaci della stessa classe, quella degli antagonisti muscarinici.

Di recente, infatti, una metanalisi di 17 trial sulla Bpco ha fatto emergere qualche preoccupazione relativamente alla sicurezza degli anticolinergici per via inalatoria per quanto riguarda il rischio di ictus, morte per cause cardiovascolari e infarto miocardico. Perciò, si legge nel documento stilato dell’Fda, “gli eventi avversi cardiovascolari e l’ictus restano temi di interesse circa la sicurezza di questi farmaci”.

Il programma di sperimentazione clinica del bromuro di aclidinio (che è sviluppato congiuntamente da Alimrall e Forest) si fonda su due studi crossover, mirati a stabilire il dosaggio e la frequenza di somministrazione, e tre studi randomizzati, controllati con placebo e in doppio cieco, della durata 12 o 24 settimane, volti a valutare sicurezza ed efficacia del farmaco. Ai pazienti arruolati nei due studi di 12 settimane è poi stata data la possibilità di partecipare anche a un’estensione in aperto degli studi stessi. Tutti e tre i trial di sicurezza ed efficacia hanno confrontato due diversi dosaggi di bromuro di aclidinio - 400 mcg BID e 200 mcg BID – rispetto al placebo in pazienti con Bpco stabile di gravità medio-alta.

In tutti e tre questi studi clinici il farmaco si dimostrato superiore al placebo nel ridurre la broncocostrizione e migliorare la ventilazione polmonare. "In questa popolazione, nella quale la metà dei pazienti è rappresentata da fumatori e ha una grave malattia ai polmoni, il farmaco ha dimostrato risultati impressionanti" ha detto uno dei membri del comitato, Paul Greenberger, professore di allergologia e immunologia della Northwestern University Feinberg School of Medicine di Chicago.

Tuttavia, tra i circa 1500 pazienti trattati col dosaggio più alto, ci sono stati quattro decessi correlati a un arresto cardiaco e uno legato all’insufficienza cardiaca. "Colpisce che tutti i decessi cardiovascolari siano avvenuti in pazienti trattati con la dose più alta" ma l’agenzia sottolinea anche che l'incidenza di questi eventi è risultata comunque inferiore a quella che si osserva tipicamente tra i pazienti colpiti dalla malattia. I membri del panel, nella loro riunione, hanno ribadito che sono necessari ulteriori studi per confermare la sicurezza del farmaco nel lungo periodo.

“La questione critica resta il rischio cardiovascolare” ha sottolineato William Calhoun, dello University of Texas Medical Branch di Galveston, in Texas. La maggior parte dei membri del comitato si è unito a Calhoun nel richiedere l’istituzione di un registro o uno studio lungo almeno uno o 2 anni per garantire che non ci siano effetti avversi rari derivanti dall’uso del farmaco.

Timothy Lesar, direttore dei servizi di farmacia clinica dell’Albany Medical Center di New York, ha detto di aver votato sì all’approvazione con una certa riluttanza. “Si dovrebbero fare degli studi post-marketing per vedere se il segnale di allarme sul rischio cardiovascolare rappresenti un reale problema del farmaco” ha detto Lesar.

Nel 2008, la Fda aveva dato il via a una revisione sulla sicurezza di un farmaco simile, il tiotropio (Spiriva) dopo che alcuni studi clinici avevano suggerito una possibile associazione tra il suo uso e un aumento del rischio di ictus. Nel 2010, tuttavia, questo broncodilatatore è stato ‘scagionato’ perché l’Fda è arrivata alla conclusione che non vi era alcun nesso tra la terapia con tiotropio e un aumento del rischio di infarto, ictus o morte per cause cardiovascolari.

Se approvato, il bromuro di aclidinio sarà commercializzato con il marchio Tudorza Pressair e secondo vari analisti, potrebbe fruttare a Forest 150 milioni di dollari di vendite nel 2015. L’azienda detiene i diritti di commercializzazione del farmaco per gli Stati Uniti, mentre nel resto del mondo le vendite sarebbero affidate ad Almirall.