L’Fda, almeno per ora, non ha approvato l’impiego del nuovo anticoagulante rivaroxaban in pazienti con sindrome coronarica acuta o angina instabile al fine di ridurre gli eventi trombo embolici, in combinazione con aspirina, aspirina e clipidogrel o ticlopidina. L’agenzia americana ha deciso di seguire il parere degli esperti del Cardiovascular and Renal Drugs Advisory Committee che 4 settimane fa si erano espressi negativamente circa il riconoscimento di questa nuova indicazione.

Rivaroxaban è il primo dei nuovi anticoagulanti per il quale sia stata aver richiesta questa indicazione. Tutti gli altri nuovi anticoagulanti quando sono stati testati in fase II per questa indicazione hanno fallito per l’eccessivo aumento dei sanguinamenti. Il solo ad essere passato in fase II in questo setting è stato apixaban che però ha anch’esso deluso nello studio APPRAISE-2.

La domanda di registrazione si è basata sui dati dello studio di fase II ATLAS ACS 2 e del trial di fase III ATLAS ACS TIMI 51 e sono proprio i dati di questi trial, giudicati insufficienti, ad aver orientato in maniera negativa gli esperti chiamati a decidere. Gli esperti avevano sollevato una serie di dubbi circa la validità dello studio, inficiato da un elevato numero di abbandoni precoci e un follow up incompleto (12%), ben superiore alla differenza in valore assoluto tra i dati osservati tra i due gruppi relativamente all’end point principale.

Pubblicato online sul England Journal of Medicine il trial ATLAS ACS 2 TIMI 51 è stato condotto in pazienti con SCA e ha mostrato risultati promettenti in questi pazienti, portando a una riduzione della mortalità totale e cardiovascolare rispetto al placebo, seppure a prezzo di un aumento del rischio di sanguinamento e di emorragia intracranica (ICH). La dose pià bassa, da 2,5 mg bid, è quella caratterizzata dal miglior rapporto fra efficacia e  sicurezza.
Lo studio aveva generato commenti differenziati. Alcuni osservatori hanno sottolineato che per la prima volta un anticoagulante aveva dimostrato un benefico nella sindrome coronarica acuta, inoltre si faceva osservare, la dose da 2,5 mg è un quarto di quella impiegata nella fibrillazione atriale, e ciò depone  a favore della sicurezza della terapia.

Altri clinici, invece, facevano notare come nello studio non fossero stati arruolati un numero sufficiente di pazienti anziani, quelli maggior rischio di sanguinamento. Inoltre, si faceva notare come, inspiegabilmente, la dose da 2,5 mg non avesse ridotto il rischio di stroke e infarti.

Rivaroxaban è un inibitore del fattore Xa della coagulazione attivo per via orale, approvato in Usa e in Europa, anche se con “wording” leggermente diversi, per la per la prevenzione dello stroke e dell’embolia sistemica in pazienti con fibrillazione atriale non valvolare e per la prevenzione e per il trattamento del tromboembolismo venoso (TEV) nei pazienti adulti sottoposti a interventi di sostituzione elettiva di anca o di ginocchio.