Aggiornate Linee Guida Usa sulla gestione terapeutica dell'ascite dovuta a cirrosi

Gastroenterologia
Con una pubblicazione recente sulla rivista Hepatology, l’AASLD (The American Associtation for the Study of Liver Diseases) ha reso noto il quarto aggiornamento delle linee guida relative alla gestione dell’ascite – la manifestazione più comune della cirrosi scompensata.

La cirrosi rappresenta l’ottava causa di morte negli Usa. L’ascite, invece, è la complicanza più comune tra le tre complicanze note della cirrosi (le altre sono l’encefalopatia epatica e l’emorragia da varici).

Quasi un paziente su due con cirrosi non scompensata (caratterizzata da assenza di una delle complicanze sopra menzionate) sviluppa ascite dopo 10 anni di osservazione.

L’ascite è la più comune complicanza di cirrosi che porta ad ospedalizzazione. Lo sviluppo della condizione di ritenzione di fluido in presenza di cirrosi rappresenta un punto di riferimento importante nella storia naturale della malattia epatica cronicizzata: quasi il 15% dei pazienti affetti da questa condizione va incontro a morte in un anno mentre il 44% dopo 5 anni. Inoltre, dopo sviluppo di ascite, molti pazienti vanno incontro ad un intervento di trapianto del fegato.

Attraverso la valutazione dell’evidenza disponibile, le Linee Guida Aggiornate forniscono indicazioni in merito alla valutazione e  alla diagnosi dell’ascite, all’analisi del fluido ascitico, alla diagnosi differenziale, al trattamento, alla peritonite spontanea batterica, alla sindrome epatorenale e all’idrotorace epatico.

Concentrando la nostra attenzione sulla terapia, le principali novità sono qui di seguitro descritte.

L’impiego di farmaci anti-ipertensivi come gli ACE-i, gli ARBs e i BB dovrebbe essere evitato o, quanto meno accompagnato da un attento monitoraggio della pressione sanguigna e della funzione renale. Questa raccomandazione è basata su studi dai quali emergerebbe per la pressione arteriosa un ruolo da predittore indipendente della sopravvivenza nei pazienti cirrotici 

Anche l’impiego di vaptani, che inibiscono l’azione della vasopressina sui suoi recettori, è sconsigliato nei pazienti cirrotici, in ragione di un recente trial randomizzato e controllato, condotto in questi pazienti, che ha documentato come l’impiego di questi farmaci non dia benefici clinici nella gestione a lungo termine dell’ascite ma, al contrario, porti ad un possibile incremento della mortalità 

L’impiego di infusione endovenosa di albumina dopo procedura di paracentesi su grandi volume drenati di fluido, fino a ora oggetto di controversie, sembrerebbe essere utile. Una recente metanalisi, infatti, ha dimostrato come il ricorso all’infusione di albumina sia associato ad una riduzione della mortalità in questo set di pazienti (odds ratio, 0,64; IC 95% = 0,41-0,98). L’infusione di albumina dovrebbe essere eseguita a tassi di infusione di 6-8 grammi per litro di fluido rimosso quando si rimuovono mediante paracentesi più di 5 litri di ascite

Terlipressina, in aggiunta ad albumina, è in grado di ridurre la mortalità rispetto all’albumina da sola (rischio relativo = 0,81; IC 95%= 0,68–0m97) in pazienti con sindrome epatorenale di tipo 1, una condizione caratterizzata da riduzione rapidamente progressiva della funzione renale, definita da un raddoppiamento della concentrazione iniziale di creatininemia ad un livello maggiore di 2,5 mg/dL o da un dimezzamento della clearance iniziale di creatinina a 24 ore ad un livello inferiore a 20 mL al minuto in meno di 2 settimane.

Il farmaco non è attualmente disponibile negli USA ma, se i risultati di uno studio di Fase 3 in prossimo alla conclusione saranno promettenti, dovrebbe ricevere l’approvazione della FDA. In attesa di dati definitivi, dovrebbe essere preso in considerazione in questi pazienti il trattamento con octreotide in associazione a midodrina.

Onde evitare il rischio dello sviluppo di resistenze pleiotropiche, derivanti dall’impiego comune di antibiotici chinolonici per prevenire l’insorgenza di peritoniti spontanee batteriche, si raccomanda di limitare l’impiego di antibiotici solo su indicazione e per lo stretto tempo necessario, ove possibile.

Runyon BA. Management of Adult Patients with Ascites Due to Cirrhosis: Update 2012. Hepatology 2013 Apr; 57:1651.
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