Gastroenterologia ed epatologia

Allergia al latte vaccino, diagnosi eccessive e poco attendibili?

Le vendite di formule specializzate per la gestione dell'allergia al latte di mucca (CMA) sono aumentate, innescando la preoccupazione che l'attribuzione a tale allergia di sintomi comuni del bambino, come pianto, vomito ed eruzioni cutanee, possa portare a diagnosi eccessive, che potrebbero compromettere anche l'allattamento al seno. Su JAMA Pediatrics Ŕ stato pubblicata una revisione della letteratura che analizza 9 linee guida sulla CMA ed eventuali interferenze nella loro realizzazione dovuta ad aziende interessate in questo ambito.

Le vendite di formule specializzate per la gestione dell'allergia al latte di mucca (CMA) sono aumentate, innescando la preoccupazione che l'attribuzione a tale allergia di sintomi comuni del bambino, come pianto, vomito ed eruzioni cutanee, possa portare a diagnosi eccessive, che potrebbero compromettere anche l'allattamento al seno. Su JAMA Pediatrics è stato pubblicata una revisione della letteratura che analizza 9 linee guida sulla CMA ed eventuali interferenze nella loro realizzazione dovuta ad aziende interessate in questo ambito.

La forma più comune di CMA è mediata dagli anticorpi IgE e le manifestazioni cliniche rendono la diagnosi relativamente semplice. I neonati affetti, in genere, presentano sintomi quando ricevono per la prima volta il latte di mucca, spesso come latte per neonati, oppure all’interno di cereali con latte di mucca aggiunto o come yogurt e altri prodotti lattiero-caseari.

I sintomi si sviluppano entro 2 ore dall'esposizione e possono includere vomito, eritema, orticaria, angioedema, letargia o sintomi respiratori. La sintomatologia in genere si risolve nel giro di alcune ore e può ripresentarsi a seguito dell’ ulteriore esposizione alle proteine del latte vaccino.

La CMA mediata da IgE viene diagnosticata quando questi sintomi ad esordio immediato a seguito dell'ingestione di proteine del latte vaccino sono associati alla sensibilizzazione immunologica rilevata dal prick test per reazione con il latte o attraverso il dosaggio di IgE specifiche del sangue.

I bambini con CMA non mediata da IgE possono presentare il problema in diversi modi. Potrebbero avere vomito ad insorgenza ritardata, di solito dopo la prima esposizione al latte (sindrome da enterocolite indotta da proteine alimentari); possono presentare sangue nelle feci (proctocolite allergica) o sintomi cronici cutanei o gastrointestinali tra cui diarrea, incapacità di ingrassare, pianto o vomito. Quest'ultimo è il principale sintomo di CMA che si sovrappone a sintomi comuni dell'infanzia. Questi sintomi possono essere causati dall'esofagite eosinofila, aeropatia indotta da proteine alimentari o altre gastroenteropatie allergiche.

La CMA non mediata da IgE varia nella presentazione clinica e non ha test diagnostici validati oltre all'eliminazione del latte e alla riesposizione di conferma, rendendo la condizione vulnerabile a diagnosi errata.
Questa revisione ha avuto l’obiettivo di comprendere se le raccomandazioni delle linee guida CMA possano o meno promuovere la diagnosi eccessiva di CMA o minare l'allattamento al seno.
Sono state pertanto esaminate le raccomandazioni formulate nelle linee guida CMA e valutate criticamente 2 raccomandazioni chiave.

In primo luogo, è stata esaminata la letteratura pertinente che sintetizza se l'esclusione dietetica materna o infantile del latte di mucca è efficace per la gestione dei sintomi infantili comuni.
In secondo luogo, sono stati esaminati i dati pubblicati sulla composizione del latte materno e le soglie di reattività nella CMA per stimare la probabilità che le proteine del latte vaccino nel latte materno umano possano scatenare i sintomi nei neonati con CMA.

Per i bambini allattati al seno, 7 linee guida raccomandano una rigorosa esclusione del latte dalla dieta della madre, di cui 3 raccomandano ulteriori esclusioni dietetiche materne se non è presente una risposta, con o senza l'utilizzo di una formula specializzata al posto del latte materno.
Per i neonati con sintomi di CMA all'inizio dell'alimentazione con formula, 3 linee guida raccomandano la formula specializzata continuando l'allattamento al seno; solo 4 gruppi raccomandano l'allattamento continuo senza restrizioni dietetiche materne.

Data l'importanza dell'allattamento al seno per promuovere la salute dei bambini e delle madri, è sorprendente che queste linee guida tengano così poco in considerazione il sostegno o la promozione dell'allattamento al seno e pongano molto più attenzione nelle esclusioni dietetiche materne o all'uso di formule specializzate.
In alcuni casi è stato evidenziato il conflitto di interessi tra la raccomandazione data e il supporto alla linea guida dato da produttori di latte formulato.

Le linee guida per le allergie al latte vaccino sono ampiamente diffuse dai produttori di formule, ad esempio attraverso simposi educativi o siti web. L'associazione tra i produttori di formule, lo sviluppo delle linee guida CMA e la diffusione ha sollevato preoccupazioni sul fatto che i produttori promuovano la diagnosi eccessiva influenzando l'educazione degli operatori sanitari e dei genitori.

I produttori di latte formulato traggono vantaggio da una maggiore diagnosi di CMA attraverso un aumento delle vendite di prodotti di formula specializzata e possono aver giocato un ruolo importante nella diffusione dell'idea espressa in molte linee guida CMA che la rigorosa esclusione del latte vaccino può alleviare i sintomi più comuni dei bambini.

Gli autori di questa analisi hanno evidenziato che la maggior parte delle stime suggerisce che la prevalenza di CMA mediata da IgE nell'infanzia è di circa l'1%, mentre nel 15% -20% dei bambini sono stati segnalati fastidiosi pianti, vomito o eruzioni cutanee.
Gli studi clinici non forniscono un supporto coerente per l'utilizzo dell'esclusione del latte vaccino o infantile per gestire i sintomi comuni nei neonati senza CMA comprovata.

Gli autori hanno stimato che per oltre il 99% dei bambini con comprovata CMA, il latte materno di una donna che consuma latte di mucca contiene un allergene insufficiente per innescare una reazione allergica.

In conclusione, gli autori sottolineano che evitare il latte di mucca è importante quando è presente la CMA, ma in assenza di comprovata allergia, l'evidenza della sperimentazione clinica non supporta la pratica delle esclusioni dietetiche materne o infantili per la gestione dei sintomi comuni dei bambini. Inoltre, i dati disponibili sui livelli allergenici delle proteine alimentari nel latte materno suggeriscono che oltre il 99% di neonati con CMA è probabile che tolleri il latte materno da una donna che lo consuma giornalmente senza avere una reazione allergica. L’esclusione del latte vaccino dalla dieta materna è ampiamente raccomandata nelle linee guida CMA per la gestione dei sintomi nei neonati. Gli autori però evidenziano che alcune di queste linee guida sono state sviluppate e scritte grazie a finanziamenti di produttori di formule. Bisogna stare attenti all’eccessivo coinvolgimento dell’industria nell'educazione, nello sviluppo delle linee guida e nella diffusione.

I produttori di formule possono trarre vantaggio dalla promozione di una maggiore diagnosi di CMA influenzando i professionisti e genitori nell’utilizzare una formula specializzata al posto di una formula più economica e minando potenzialmente la fiducia delle donne nell'allattamento al seno.

Gli autori nelle conclusioni sottolineano che è necessario dissociare lo sviluppo e la diffusione delle linee guida CMA dalle industrie che potrebbero trarne profitto.
Nel frattempo, quando si lavora con neonati e con le loro madri, bisogna stare attenti a fare una diagnosi corretta.

Munblit D. et al., Assessment of Evidence About Common Infant Symptoms and Cow's Milk Allergy. JAMA Pediatr. 2020 Apr 13. doi: 10.1001/jamapediatrics.2020.0153.

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