I bambini con malattia di Crohn trattati con una terapia a base di farmaci inibitori del TNFalfa (anti-TNFalfa), entro 3 mesi dalla diagnosi, ottengono risultati clinici e di crescita (a 1 anno) migliori rispetto a pazienti trattati in monoterapia con un immunomodulatore. Questo è il risultato principale di uno studio osservazionale appena pubblicato sulla rivista Gastroenterology.

La terapia standard per i bambini con nuova diagnosi di malattia di Crohn (CD) prevede la somministrazione precoce di immunomodulatori dopo un trattamento iniziale con corticosteroidi.

In diversi studi clinici multicentrici è stato dimostrato che gli anti-TNFalfa sono efficaci nella malattia di Crohn; gli studi più noti sono stati il REACH, che ha valutato la sicurezza e l’efficacia dell’infliximab in pazienti pediatrici, l’IMAGINE che ha interessato pazienti su cui era fallita la terapia immunomodulatoria, il SONIC che ha invece coinvolto pazienti adulti. In seguito a questi studi alcuni pediatri specialisti della malattia infiammatoria intestinale hanno introdotto tale trattamento in pazienti con malattia di Crohn ad alto rischio di grave cronicizzazione.

Anche le nuove linee guida americane di gastroenterologia raccomandano l’utilizzo dei farmaci anti-TNFalfa per indurre la remissione da malattia di Crohn (https://www.pharmastar.it/index.html?cat=search&id=13556).

Nessuno studio aveva però finora dimostrato la superiorità dell’uso precoce di tale terapia in pazienti pediatrici con malattia infiammatoria luminale.

I gastroenterologi pediatrici appartenenti al PRO-KIIDS Research Group si sono posti la domanda se il trattamento precoce con farmaci anti-TNFalfa potesse generare risultati migliori rispetto agli immunomodulatori nel raggiungimento della remissione clinica e facilitando la crescita dei pazienti pediatrici .

Nello specifico, i ricercatori hanno analizzato i dati dallo studio RISK, un programma di ricerca osservazionale coinvolgente 552 pazienti di età inferiore ai 17 anni (61% maschi) con diagnosi di malattia infiammatoria di Crohn (non penetrante) dal 2008 al 2012 in 28 centri di gastroenterologia pediatrica del Nord America. Il 63% dei pazienti aveva il punteggio PCDAI (Pediatric Crohn Disease Activity Index) superiore a 30 e la proteina C-reattiva 5.6 volte il limite superiore di normalità.

L’obiettivo principale era la remissione clinica  (definita come un PCDAI di 10 o meno) ad 1 anno dopo la diagnosi, senza la resezione luminale.

Dei 552 pazienti, 68 hanno ricevuto un trattamento precoce in  monoterapia con anti-TNFalfa, 248 sono stati trattati con terapia immunomodulatrice (IM) sempre precocemente e 236 non hanno ricevuto immunoterapia nei primi 3 mesi.

Dei 68 soggetti trattati con terapia anti-TNFalfa entro i primi 3 mesi, 67 su 68 avevano ricevuto infliximab e 1 su 68 aveva ricevuto adalimumab.

Dei 68 soggetti trattati precocemente con IM, 14 su 68 avevano ricevuto azatioprina (dose media, 2.0 mg/kg/al giorno), 40 su 68 avevano ricevuto 6-mercaptopurina (dose media, 1.14 mg/kg/al giorno), e 14 su 68 avevano ricevuto metotressato (dose media, 12 mg/m2/a settimana).

I risultati hanno mostrato che sul totale dei 552 pazienti, il punteggio PCDAI inferiore a 10 ad 1 anno è stato raggiunto da 58 su 68 pazienti (85%) trattati con antiTNFalfa precocemente, da 152 su 248 pazienti (61%) trattati con immunomodulatore precocemente e da 129 su 236 pazienti (55%) non trattati nei primi 3 mesi (P<0.0001). La percentuale di interventi chirurgici nel primo anno è stata del 2.94%, 1.61% e 1.69% nei pazienti trattati con anti-TNFalfa, immunomodulatore e nulla, rispettivamente.

Questi risultati sono stati confermati anche dall’analisi covariata: il trattamento con anti-TNFalfa in monoterapia è rimasto significativamente superiore a quello con immunomodulatore in monoterapia (risk ratio, 1.51, P=0,0004).

A 1 anno dal trattamento, 0% dei pazienti del gruppo anti-TNFalfa ha avuto un PCDAI maggiore di 30 rispetto al 7% dei pazienti trattati con IM e al 10% del gruppo non trattato con immunoterapia (p = 0.005).

La remissione a 6 e 12 mesi è stata nel 53%, 24% e 24%, dei trattati con anti-TNFalfa, IM o senza IM, rispettivamente (p = 0.001).

Per quanto concerne il peso e il punteggio della BMI, questi risultano migliorano durante il primo anno di studio in tutti e 3 i gruppi, mentre il punteggio relativo all’ altezza ha mostrato un miglioramento nei primi anni solo nei trattati con anti-TNFa. Questa osservazione, sottolineano gli autori, è coerente con dati precedenti che dimostravano che la terapia con anti-TNFalfa è associata ad un miglioramento della crescita lineare nei bambini con malattia cronica di Crohn attiva, nonostante il trattamento con IM.

In conclusione, i dati provenienti da questo lavoro sono molto promettenti riguardo all’utilizzo di farmaci anti-TNFalfa nei pazienti pediatrici con Crohn; sono però necessarie ulteriori analisi genetiche e sierologiche insieme a risultati di efficacia comparativa per meglio elucidare in merito al trattamento da intraprendere caso per caso.

Emilia Vaccaro


Walters TD et al. Increased Effectiveness of Early Therapy With Anti–Tumor Necrosis Factor-a vs an Immunomodulator in Children With Crohn’s Disease. Gastroenterology 2014;146:383–391
leggi