Approvazione europea di sofosbuvir/velpatasvir, il parere dell'esperto, la prof.ssa Mangia

Gastroenterologia

E' di ieri la notizia dell'approvazione europea di Epclusa, associazione di sofosbuvir e di velpatasvir, il primo trattamento anti epatite C con attività pangenotipica, cioè attivo contro tutti e 6 i genotipi dell'Hcv. Abbiamo approfondito l'importanza di questo farmaco con la prof.ssa Alessandra Mangia, Casa Sollievo della Sofferenza di San Giovanni Rotondo che ha partecipato attivamente ai principali studi registrativi sul farmaco.

E’ di ieri la notizia dell’approvazione europea di Epclusa, associazione di sofosbuvir e di velpatasvir, il primo trattamento anti epatite C con attività pangenotipica, cioè attivo contro tutti e 6 i genotipi dell’Hcv.

Questa associazione va utilizzato come somministrazione monogiornaliera per 12 settimane ed è stata autorizzata per l'uso in pazienti senza cirrosi o con cirrosi compensata (Child-Pugh A), e in combinazione con ribavirina (RBV) per i pazienti con cirrosi scompensata (Child-Pugh B o C).

Abbiamo approfondito l’importanza di questo farmaco con la prof.ssa Alessandra Mangia, Casa Sollievo della Sofferenza di San Giovanni Rotondo che ha partecipato attivamente ai principali studi registrativi sul farmaco.

Prof.ssa Mangia, questo nuovo farmaco appare come una reale innovazione per il trattamento dei pazienti con epatite C; in quali genotipi dell’epatite C è maggiormente utile?
E’ utile in tutti i genotipi perché è il primo regime pangenotipico. Al momento attuale date le terapie vigenti per alcuni genotipi, questo farmaco apporta un incremento di efficacia nel genotipo 3 e apporta un incremento di maneggevolezza e di possibilità di eliminare la ribavirina nel genotipo 2.
Ricordiamo che la distribuzione dei genotipi non è uguale tra nord e sud del nostro Paese. Nella popolazione del sud, nella mia casistica, il genotipo 1 rappresenta il 70%, il 20-21% è genotipo 2 e il 9-10% è genotipo 3. Il genotipo 2 e 3 sono differenti tra loro per il 30% della sequenza virale.

Quanto sono diffusi gli altri genotipi?
Il genotipo 4 rappresenta meno del 10% in Italia ed è diffuso in alcune zone e popolazioni ma in genere viene importato dal nord Africa; il genotipo 5 è raro nel nostro Paese ed anch’esso viene dall’Egitto e dall’Africa mentre il genotipo 6 è il più raro.

Cerchiamo di capire meglio l’importanza di questo farmaco che agisce su tutti i genotipi. Cosa sono di preciso i genotipi?
Il virus dell’epatite C non è sempre uguale a sè stesso; nell’organismo infettato circola una popolazione di virus dell’epatite C che differisce in una piccola parte della sua frequenza l’uno dall’altro. E’ come se fosse una famiglia di virus che sono gli elementi differenti per una certa porzione della sequenza virale. Il genotipo differisce, lì dove le differenziazioni si sono accumulate nei siti replicativi, negli anni, nelle persone, nelle emigrazioni da quando è emerso il virus ha accumulato talmente tante differenze da rendere un tipo di virus C completamente differente dall’altro. Per cui i genotipi si differenziano per un 30% della sequenza di base del virus, quindi una grossa parte.
Nel caso del genotipo 1 che ha sue sottotipi, a e b, differiscono tra di loro per il 15%.

L’efficacia di questa associazione sofosbuvir/velpatasvir, come ci diceva anche lei, è particolarmente evidente nei genotipi 2 e 3; ad oggi come si trattano i pazienti con genotipo 2 e genotipo 3?
Ad oggi per il genotipo 3 si usano combinazioni che richiedono l’uso della ribavirina nei pazienti più difficili; queste combinazioni sono formate ad esempio da sofosbuvir più un altro inibitore dell’NS5 più la ribavirina per 24 settimane.
Per il genotipo 2 si usa la stessa combinazione del genotipo 3 ma senza ribavirina o in alternativa sofosbuvir e ribavirina da soli per 24 settimane.

Questo nuovo regime eviterà di dover effettuare la genotipizzazione?
Questo è vero ed è un vantaggio perché evita di far perdere tempo. La genotipizzazione non è un processo costoso ma porta via molto tempo e complica di più la gestione del paziente prima di avviarlo al trattamento.

Come mai questo processo è lungo, come viene effettuata la genotipizzazione?
La genotipizzazione avviene tramite un prelievo sul paziente; il campione viene, quindi, mandato ai centri trasfusionali e in genere la metodica più frequentemente utilizzata per genotipizzare è l’ibridazione molecolare inversa che testa il virus nella regione 5’ non codificante (secondo alcuni si possono creare anche dei problemi di attendibilità in caso di varianti con mutazioni).
A questo punto si aspetta la risposta che mediamente arriva dopo una ventina di giorni.

Una volta acquisito il genotipo, il medico può fare il suo piano di prescrizione terapeutica perché i regimi e l'uso di ribavirina possono essere diversi con le terapie attuali. Il genotipo viene richiesto da AIFA e va inserito nell'apposito registro che convalida la prescrizione nei singoli centri.

Addentrandoci nel meccanismo d’azione di Epclusa, come funziona il velpatasvir?
Questo farmaco inibisce la regione del virus chiamata NS5 ed insieme al sofosbuvir, che è il backbone della terapia, agisce contro tutti i genotipi. E’ stata studiata la sua capacità di inibire, con ridotte quantità, i repliconi in vitro in qualsiasi genotipo del virus.
Tutti gli studi finora condotti con ‘associazione sofosbuvir/velpatasvir hanno dimostrato il 100% o quasi (nel genotipo 3 siamo al 95%) di attività su tutti i genotipi.

Ha partecipato anche lei e la sua equipe agli studi clinici registrativi di questa associazione?
Si abbiamo partecipato attivamente agli studi ASTRAL 1 (focalizzato a tutti i genotipi) e ASTRAL 3 (focalizzato al genotipo 3); L’ASTRAL 2, invece, è stato effettuato solo negli Stati Uniti.
Abbiamo partecipato ai due studi suddetti arruolando 23 pazienti e i pazienti sono tutti guariti.
C’è anche da evidenziare che sia per il genotipo 1 che per il genotipo 3 c’era un 30% di pazienti cirrotici e quindi, pazienti difficili da trattare e anch’essi hanno raggiunto il 100% di risposta virologica sostenuta nonostante la malattia avanzata.

Emilia Vaccaro