Gastroenterologia

C. difficile, aggiornate linee guida trattamento

Sono state pubblicate online sulla rivista Clinical Microbiology and Infection le Linee Guida (LG) aggiornate dell’ESCMID per le infezioni sostenute da Clostridium difficile (CDI), che hanno rivisitato le opzioni di trattamento di questa condizione, potenzialmente fatale.

Le nuove LG hanno ribadito la rilevanza delle CDI in ambito nosocomiale in quanto sono divenute la prima causa di infezione acquisita a livello ospedaliero (avendo sorpassato le infezioni da Staphylococcus aureus meticillina-resistenti) e, sostanzialmente, consigliano il trattamento antibiotico nella maggior parte dei casi, eccezion fatta per le CDI di entità molto lieve.


L’aggiornamento delle LG per il trattamento dell CDI era diventato necessario a seguito del recente sviluppo di nuovi farmaci alternativi (come fidaxomicina) negli USA e in Europa.

Le nuove LG, che hanno aggiornato quelle rilasciate dall’ESCMID nel 2009, ampiamente utilizzate nella pratica clinica, hanno riassunto le opzioni di trattamento attualmente disponibili per le CDI e rilasciato raccomandazioni di trattamento aggiornate sulla base di un’accurata ricerca bibliografica di letteratura di trial randomizzati e non randomizzati.


Da questa rivisitazione della letteratura, l’ESCMID e un team internazionale di esperti provenienti da 11 Paesi europei hanno sviluppato raccomandazioni di trattamento ad hoc per i differenti sottogruppi di pazienti che si possono incontrare nella pratica clinica, da quelli con malattia non severa iniziale a quelli con CDI di grado severo, da quelli con primo episodi o rischio di malattia recidivante a quelli con recidive multiple, nonché di quelli che non possono essere trattati con antibiotici orali.

Nel dettaglio, ecco alcune raccomandazioni specifiche:
-    Nei pazienti con CDI non epidemica e di entità non severa, indotta chiaramente da impiego di antibiotici, con nessun segno di colite di grado severo, è ammissibile la sospensione dell’antibiotico responsabile dell’induzione di CDI e osservare la risposta clinica a 48 ore. Questi pazienti, tuttavia, dovrebbero essere monitorati molto attentamente e trattati immediatamente al primo segno di deterioramento clinico
-    Il trattamento con antibiotici è raccomandato per tutti i casi di CDI, eccezion fatta per le CDI di entità lieve, sostenute dal loro impiego. Tra gli antibiotici indicati figurano metronidazolo, vancomicina e fidaxomicina
-    Nella malattia di grado lieve/moderato, è raccomandato l’impiego di metronidazolo orale in presenza di CDI iniziale (500 mg tid per 10 giorni)
-    Fidaxomicina può essere utilizzata in tutto i pazienti con CDI per i quali è appropriato il trattamento antibiotico orale. Tra le indicazioni specifiche all’impiego di fidaxomicina vi sono il trattamento di prima linea di pazienti con prima recidiva di CDI o a rischio di ricadute, di quelli con recidiva multipla di CDI e di quelli con CDI di grado severo e non severo. Tali raccomandazioni sono basate su 2  grossi trial clinici di Fase III che hanno messo a confronto 400 mg/die di fidaxomicina con 500 mg/die di vancomicina orale, lo standard di cura. Il tasso di recidive di CDI è risultato inferiore nel gruppo trattato con fidaxomicina, mentre il tasso di guarigione è risultato simile per entrambe le opzioni di trattamento
-    Nelle CDI di entità severa, i regimi antibiotici orali di trattamento da preferire sono a base di vancomicina 125 mg qid (dose incrementabile fino a 500 mg qid) per 10 giorni o di fidaxomicina 200 mg bid per 10 giorni
-    Non vi sono evidenze documentabili che supportino l’impiego di fidaxomicina nelle CDI potenzialmente letali
-    Nelle CDI di entità severa o potenzialmente letali, è fortemente scoraggiato l’impiego di metronidazolo orale
-    Nelle CDI recidivanti, è fortemente raccomandato il trapianto fecale
-    Nelle CDI con perforazioni del colon e/o infiammazione sistemica e deterioramento delle condizioni cliniche nonostante il trattamento antibiotico, sono raccomandati gli interventi chirurgici di colectomia totale addominale (rimozione dell’intestino crasso) o di ileostomia (apertura di una parte del piccolo intestino (ileo) sulla parete addominale) combinata con lavaggio del colon
-    Tra le misure aggiuntive previste nella gestione di CDI è possibile menzionare la sospensione della terapia antimicrobica non necessaria, un adeguato apporto sostitutivo di fluidi ed elettroliti e il divieto di assumere farmaci anti-motilità

European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID): update of the treatment guidance document for Clostridium difficile infection (CDI). Clinical Microbiology and Infection 2013; DOI: 10.1111/1469-0691.12418
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