C. difficile e IBD, nuovi test per identificare la coinfezione e strategie di gestione

L'infezione da Clostridium difficile (CDI) è una sfida per tutti i pazienti che diventa particolarmente difficile nei pazienti con malattia infiammatoria intestinale (IBD). Anche il test per l'infezione può essere un problema anche se oggi ce ne sono di nuovi e molto più sensibili. E' quanto presentato alla conferenza Crohn's and Colitis Foundation of America Advances in Inflammatory Bowel Diseases in cui è stato precisato che i trattamenti di prima linea usati nei pazienti con monoinfezione funzionano anche nei coinfetti.

L’infezione da Clostridium difficile (CDI) è una sfida per tutti i pazienti che diventa particolarmente difficile nei pazienti con malattia infiammatoria intestinale (IBD). Anche il test per l'infezione può essere un problema anche se oggi ce ne sono di nuovi e molto più sensibili. E’ quanto presentato alla conferenza  Crohn's and Colitis Foundation of America Advances in Inflammatory Bowel Diseases in cui è stato precisato che i trattamenti di prima linea usati nei pazienti con monoinfezione funzionano anche nei coinfetti.
“Per i medici di malattie infettive è facile identificare i sintomi tipici della diarrea associata a Clostridium difficile ma questi possono sovrapporsi con la maggior parte dei sintomi di una riacutizzazione di IBD", ha dichiarato il dottor Alan Moss, della Harvard Medical School e del Beth Deaconess Medical Center di Boston.
"Circa il 7% dei pazienti ospedalizzati per una riacutizzazione di IBD si trova ad essere C. diff-positivo", ha sottolineato il dr. Moss.
I gastroenterologi si basano su test per identificare le infezioni da CDI e le analisi attraverso la reazione a catena della polimerasi (PCR) stanno in gran parte sostituendo i test ELISA.
"La PCR è un ottimo banco di prova, estremamente sensibile per la CDI quando non c’è IBD", ha detto il dottor Moss.
Ma se un paziente ha anche in corso una malattia infiammatoria cronica intestinale e ha avuto un paio di infezioni, è molto difficile determinare se i sintomi sono causati dalla colonizzazione o da una nuova infezione.
In uno studio del 2013, sono stati valutati campioni archiviati che erano positivi per CD. E’ stato scoperto che solo il 10% dei test PCR-positivi sarebbe stato positivo se fosse stato utilizzato il test ELISA (J Pediatr Gastroenterol Nutr 2013; 57.: 293-297). 
Questo studio suggerisce che "molti dei pazienti positivi con il test PCR per CD, sarebbe stato negativo nei test precedenti", ha precisato il dottor Moss. "Ma tali pazienti sono colonizzati o infetti?"
In un altro studio, i ricercatori hanno dimostrato che i livelli di C difficile rilevato mediante PCR era nettamente inferiori a quelli rilevati con altri metodi di dosaggio (J Clin Microbiol 2013; 51:. 3624-3630). "Molti pazienti hanno colonizzazione di basso livello, non infezione attiva che causa la malattia", ha aggiunto Moss.
Il digital ELISA è in grado di rilevare la tossina a bassi livelli e potrebbe essere un modo ideale per separare l'infezione CD dalla colonizzazione.
La nuova generazione di test ELISA , denominati "ELISA digitali", sono array a singola molecola in grado di identificare una singola molecola di tossina. Si tratta di test 1000 volte più sensibili del normale ELISA, ma ancora non così sensibili come un test PCR; sono a metà tra i due.
Potrebbero essere un buon modo di identificare persone che non sono solo colonizzate, ma che stanno producendo attivamente tossine
Come ha spiegato il dr. Moss: “Se il test ELISA digitale è valido, la speranza è che sarà identificata una soglia sopra la quale le persone sono infette da CD e sotto la quale le persone sono solo colonizzate”.
“Il digital ELISA sarà in grado di rilevare la tossina a bassi livelli e potrebbe essere un modo ideale per separare l'infezione CD dalla colonizzazione," ha dichiarato Mark Osterman, MD, della University of Pennsylvania School of Medicine di Philadelphia.
“Una volta che un medico identifica un vera infezione C difficile in una persona con malattia di Crohn o colite ulcerosa, la vancomicina è la scelta migliore come antibiotico” ha aggiunto il dottor Moss: “Nella popolazione non IBD, la vancomicina è generalmente riservato per le infezioni gravi CD, e il metronidazolo è prescritto per le infezioni meno gravi”.
Tuttavia, "nella maggior parte dei pazienti con malattia infiammatoria intestinale, seguendo semplicemente i loro sintomi, si corrisponde ai criteri di moderata e grave infezione CD", ha evidenziato il dottor Moss.
Mancano studi prospettici randomizzati. "Purtroppo, quasi tutti i nostri pazienti IBD sono esclusi dagli studi controllati sugli antibiotici nella CDI, quindi dobbiamo considerare studi retrospettivi e di coorte", ha spiegato Moss.
In uno studio osservazionale retrospettivo, pazienti IBD ospedalizzati hanno dovuto ricevere vancomicina dopo metronidazolo (Antimicrob Agents Chemother. 2014;58:5054-5059). Sebbene lo studio non è stato rettificato per la gravità della malattia, i tassi di riammissione entro 30 giorni erano più alti nei pazienti trattati con metronidazolo rispetto a quelli trattati con vancomicina.
"Questo suggerisce fortemente che nei pazienti IBD, la maggior parte dei quali soddisfano i criteri per la CDI, la vancomicina è la strada da percorrere", ha precisato il dr. Moss.
E 'anche interessante notare che "nel corso degli ultimi anni, c'è stato un aumento incrementale del tasso di fallimento del metronidazolo per qualsiasi infezioni superiore a una CDI lieve", ha proseguito il dottor Moss. 

"Io uso sempre vancomicina come prima linea", ha detto il dottor Osterman. "La differenza principale tra metronidazolo e vancomicina è la concentrazione delle feci. E 'molto alta con vancomicina e bassa con metronidazolo. CDI è un'infezione delle feci, quindi serve maggior farmaco dove vogliamo che sia”.
Un'altra sfida clinica riguarda l’uso degli immunomodulatori.
Un gruppo di ricerca ha esaminato i pazienti ospedalizzati con C difficile trattati con antibiotici o antibiotico più immunomodulatori, e ha scoperto che il rischio di eventi avversi nei pazienti con IBD è stato maggiore quando sono stati utilizzati più di due immunosoppressori durante la terapia (Clin Gastroenterol Hepatol 2009; 7:. 981 -987). "E 'difficile sapere se questo non è solo un marker di gravità della malattia, ma comunque è un'osservazione interessante ", ha sottolineato il dottor Moss.
Per quanto concerne il trapianto fecale, questo è lo standard di cura per le infezioni C difficile ricorrenti e refrattarie.
In uno studio in corso condotto presso il Beth Israel Deaconess Medical Center (NCT01847170), solo quattro dei 36 pazienti affetti da IBD sono peggiorati dopo il trapianto fecale. Inoltre, non ci sono stati gravi infezioni dopo il trapianto, anche se molti pazienti ricevevano immunosoppressori.
"Questo è molto rassicurante se il paziente ha bisogno di un trapianto fecale per CDI e ha IBD", ha aggiunto il dr. Moss.
Due aziende stanno anche perseguendo un vaccino per C difficile, anche se persiste la domanda su chi vaccinare.
 
In conclusione, test PCR e nuovi test digitali ELISA stanno dando un valido aiuto all’identificazione dei pazienti con colonizzazione da CDI o con nuova infezione soprattutto nel caso di pazienti coinfetti con IBD. I trattamenti ci sono e funzionano anche in caso di coinfezione, soprattutto la vancomicina oltre che l’utilizzo del trapianto fecale e nel prossimo futuro probabilmente i vaccini.
EV
Crohn's and Colitis Foundation of America Advances in Inflammatory Bowel Diseases (AIBD) Conference. Presented December 12, 2015.