Circonferenza vita eccessiva? Potrebbe trattarsi di fegato grasso, la malattia del prossimo futuro

Una persona su 4 ha il fegato grasso ma con molta probabilità non ne è a conoscenza o ignoro l'importanza del problema. I numeri salgono vertiginosamente nei pazienti diabetici, in cui la steatosi epatica si verifica nel 69,7% dei casi. Ma cos'è il fegato grasso e quando la situazione precipita fino alla steatoepatite non alcolica? Cercheremo di fare un po' di chiarezza.

Una persona su 4 ha il fegato grasso ma con molta probabilità non ne è a conoscenza o ignoro l’importanza del problema. I numeri salgono vertiginosamente nei pazienti diabetici, in cui la steatosi epatica si verifica nel 69,7% dei casi. Ma cos’è il fegato grasso e quando la situazione precipita fino alla steatoepatite non alcolica? Cercheremo di fare un po' di chiarezza.

La confusione in merito alla NAFLD o fegato grasso non alcolico è tanta. Innanzitutto si parla di “non alcolico” per distinguerla dall’accumulo di grasso alcool correlato.

Cosa vuol dire “non alcolico”
Non alcolico vuol dire che ci sono altri fattori, e non l’alcool, alla base dell’insorgenza del problema come obesità, diabete, dislipidemie, sedentarietà. L’entità del danno potrebbe essere limitata se venissero seguite le “solite” raccomandazioni sullo stile di vita regolare, che spesso risuonano come un consiglio banale e dunque inascoltato.

Eppure in questo caso, alcune piccole accortezze potrebbero non portare all’accumulo di grasso nel fegato oppure, nei soggetti in cui la steatosi è già evidente, riuscire a far regredire la malattia.
Il fegato può essere definito grasso quando contiene un quantità di lipidi superiore al 5%, ma basta poco per far sparire questo accumulo e quindi eliminare l’eventuale danno.

E’ difficile per un medico di medicina generale identificare questi soggetti in quanto, negli ambulatori e quindi nella vita reale, il paziente non presenta solo malattia del fegato grasso ma anche altre problematiche concomitanti che rendono l’identificazione ancora più complessa.
Inoltre, la malattia avanza in maniera subdola, senza sintomi rilevanti anche nel passare dallo stato di fegato infiammato a fibrotico. Diventa sintomatica solo quando si arriva al danno cirrotico.

Alcuni segni possono far sospettare il problema, come un aumento della circonferenza vita dovuto ad obesità viscerale, anche se alcune forme, più rare, si presentano senza questo aumento e riguardano soggetti magri.

1 persona su 4 ha il fegato grasso
Un’analisi fatta da Petta et al nel 2018 su una popolazione di soggetti palermitani ha evidenziato come il 27% della popolazione presenta NAFLD (in linea col dato europeo di 1:4) di cui il 25% ha NAFLD pura mentre il 2% ha NAFLD con fibrosi. La stessa analisi ha mostrato anche una stratificazione per fasce d’età evidenziando una distribuzione maggiore nei soggetti tra i 50 e i 59 anni (circa 30%) e tra i 60 e i 69 anni (38.1%).

Nei pazienti diabetici la percentuale sale al 68%, come precisa un lavoro di Younossi et al 2019.
I soggetti diabetici vengono generalmente inseriti in percorsi che prevedono visite ed analisi a precisi intervalli di tempo per seguire l’eventuale insorgenza di nefropatia, retinopatia, rischio carotideo cardio-vascolare ma non per il fegato grasso. Questa è una mancanza importante e tale follow up andrebbe aggiunto agli altri vista l’alta frequenza di presentazione.

Tornando all’evoluzione della steatosi epatica bisogna sottolineare che a lungo andare inizia a comparire la fibrosi.
Gli stadi della fibrosi vanno da F0 (assenza di fibrosi) a F4 (fibrosi grave in stadio avanzato); la fibrosi misura l’entità della cicatrizzazione del tessuto ed è reversibile fino alla comparsa della cirrosi. Se il danno prosegue, infatti, il fegato va incontro ad alterazioni significative della struttura e dell’architettura vascolare dell’organo, quantitativamente e qualitativamente significative.

I pazienti con cirrosi vanno incontro nel 5% dei casi a tumore del fegato (HCC) e ascite, fino alla necessità di trapianto.
In questa fase è difficile fare diagnosi senza biopsia.
Per avere una conferma di steatoepatite non alcolica, la NASH, non abbiamo ad oggi strumenti non invasivi quindi la diagnosi può essere ottenuta solo in seguito a biopsia epatica che identifica il danno strutturale del parenchima epatico e la presenza di caratteristici epatociti rigonfi che vengono indicati anche come epatociti mongolfiera.

Non è ovviamente possibile sottoporre a biopsia qualunque soggetto in cui ci possa essere sospetto di NASH ma oggi ci sono dei parametri clinici e di facile misurazione che possono dare indicazioni importanti sullo stato del fegato fino allo stadio di NAFLD con fibrosi.

Quali sono i parametri da tenere sotto controllo?
Esiste un indice composito indicato con la sigla FIB-4 che combina 4 parametri ematici e che riesce a far identificare soggetti con NAFLD anche con fibrosi avanzata. Basta un semplice prelievo ematico e la combinazione di: età, transaminasi ALT e AST e conta piastrinica. In base a questi risultati  il medico di famiglia può eventualmente indirizzare un paziente allo specialista per ulteriori approfondimenti.

I pazienti con NAFLD e fibrosi spesso presentano comorbidità e il più delle volte muoiono, oltre che per aggravamento della malattia epatica, anche per malattie cardiovascolari e tumori, in particolare della mammella o del colon-retto.
Basti pensare che un paziente con NAFLD grave, quindi in stadio F3, ha una probabilità 20 volte superiore di andare incontro a decesso per mortalità collegata al fegato rispetto a chi non ha fibrosi e ha un rischio aumentato del 400-600% di mortalità per tutte le cause.

Oltre all’indice FIB-4 può essere usato anche un altro indice, l’NFS, che considera età, ipoglicemia, BMI, PLT, albumina, rapporto ALTAST.
Oggi, il medico di famiglia riferisce allo specialista sullo stato di un paziente quando si trova davanti a transaminasi alte eo fegato brillante che è la configurazione del fegato all’ecografia quando la sua superficie è ricoperta di grasso. Ma grazie a questi indici sopra spiegati la prima conferma diagnostica si può avere proprio dal medico di medicina generale.

Recentemente un lavoro internazionale, in cui ha preso parte anche il prof. Salvatore Petta della sezione di Gastroenterologia ed Epatologia, Dipartimento Biomedico di Medicina Interna e Specialistica, Università di Palermo, ha validato un nuovo score. Questo sistema di punteggio chiamato Hepamet è stato convalidato utilizzando dati clinici e di laboratorio di pazienti con NAFLD per identificare pazienti con fibrosi avanzata con maggiore precisione rispetto ai sistemi FIB-4 e NFS. Il sistema Hepamet offre un vantaggio netto maggiore per il processo decisionale per identificare i pazienti che devono essere sottoposti ad analisi bioptiche del fegato.

Cosa manca nella conoscenza e gestione della NAFLD?
Mancano ancora percorsi diagnostici e terapeutici strutturati per questi pazienti che avrebbero bisogno, soprattutto nei casi di malattia avanzata, di follow up più stretti come avviene per i pazienti con diabete o malattie cardiovascolari.

L’importante è che si stia ponendo l’accento su questo argomento e che se ne inizi a parlare nel modo più corretto. Anche la ricerca in termini di terapia sta facendo passi avanti molto importanti e presto si spera avremo novità su diversi trattamenti, singoli e di combinazione.

E’ di pochi giorni fa la notizia che l’FDA ha accettato la prima NDA (new drug application) per un farmaco per il trattamento della fibrosi epatica dovuta a steatoepatite non alcolica. Si tratta dell’acido obeticolico, già approvato per il trattamento della colangite biliare primitiva. Nuovi aggiornamenti si aspettano per la prossima primavera, ma intanto è già un passo avanti.

Ampuero J et al., Development and Validation of Hepamet Fibrosis Scoring System A Simple, Noninvasive Test to Identify Patients With Nonalcoholic Fatty Liver Disease With Advanced Fibrosis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2019 Jun 11. pii: S1542-3565(19)30602-0. doi: 10.1016/j.cgh.2019.05.051.
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Younossi ZM et. al., Epidemiology of Nonalcoholic Fatty Liver Disease and Nonalcoholic Steatohepatitis: Implications for Liver Transplantation. Transplantation. 2019 Jan;103(1):22-27. doi: 10.1097/TP.0000000000002484.
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Forlani G et al., The Burden of NAFLD and Its Characteristics in a Nationwide Population with Type 2 Diabetes. J Diabetes Res. 2016;2016:2931985. doi: 10.1155/2016/2931985. Epub 2016 Mar 30.
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Petta S. et al., Prevalence and severity of nonalcoholic fatty liver disease by transient elastography: Genetic and metabolic risk factors in a general population. Liver Int. 2018 Nov;38(11):2060-2068. doi: 10.1111/liv.13743. Epub 2018 May 7.
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Petta S. et al., Serial combination of non-invasive tools improves the diagnostic accuracy of severe liver fibrosis in patients with NAFLD. Aliment Pharmacol Ther. 2017 Sep;46(6):617-627. doi: 10.1111/apt.14219. Epub 2017 Jul 27.
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